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老龄化社会健康保障实施方案

一、方案目标与定位

（一）总体目标

构建“预防为主-医疗兜底-照护多元-服务可及”的老龄化健康保障体系，通过整合医疗、养老、社区资源，优化健康服务供给，满足老年人健康管理、疾病诊疗、长期照护需求，提升老年人健康水平与生活质量，应对老龄化社会健康服务挑战。

（二）具体目标

健康管理普及：1年内老年人健康档案建档率≥90%，65岁以上老人年度体检覆盖率≥85%；2年内慢性病（高血压、糖尿病）规范管理率≥80%，老年人健康知识知晓率提升至75%。

医疗服务适配：1年内二级以上医院开设老年病科比例≥80%，基层医疗机构提供老年人上门医疗服务覆盖率≥70%；2年内老年人就医平均等待时间缩短30%，常见病、慢性病基层诊疗率≥75%。

照护服务完善：1年内社区居家养老照护服务中心覆盖率≥60%，机构养老床位中护理型床位占比≥50%；2年内长期护理保险覆盖所有试点区域，失能老人专业照护服务覆盖率≥80%。

体系协同：1年内建立“医养结合”协作机制，医疗与养老机构签约合作率≥90%；2年内形成“社区-机构-家庭”三级健康保障网络，老年人对健康服务满意度≥90%。

（三）定位

本方案适用于市县两级政府、卫生健康部门、民政部门、医疗机构及养老机构，明确老龄化健康保障方向、实施路径与保障措施，作为未来2年健康保障体系从“分散”到“协同”的行动纲领，确保资源聚焦老年人核心需求，实现“以健康促养老、以服务暖民心”目标。

二、方案内容体系

（一）老年人健康管理体系

基础健康服务：为老年人建立电子健康档案（含病史、体检结果、用药记录），动态更新健康数据；开展65岁以上老人年度免费体检，重点筛查高血压、糖尿病、心脑血管疾病及肿瘤；基层医疗机构定期开展健康随访（每季度1次），提供健康评估与干预建议。

慢性病管理：针对高血压、糖尿病等慢性病，建立“筛查-诊断-治疗-随访”全流程管理——基层医生制定个性化治疗方案，定期监测指标（血压、血糖）；社区开展慢性病健康讲座，指导老年人饮食、运动、用药；通过APP推送健康提醒，帮助老年人规范管理疾病。

健康促进：开展老年人健康宣教（社区讲座、短视频、宣传册），普及慢性病预防、合理用药、防跌倒知识；组织老年人健康活动（广场舞、太极拳、健康沙龙），鼓励老年人参与社交与运动，提升身心健康水平。

（二）老年人医疗服务体系

医疗服务适配：二级以上医院开设老年病科，配备老年医学专业医护人员，提供老年综合评估、多学科诊疗服务；基层医疗机构设置老年人优先就诊窗口、绿色通道，提供常见病诊疗、药品配送、上门巡诊服务；优化老年人就医流程，支持亲属代为预约挂号、查询报告。

医养结合服务：医疗机构与养老机构签约合作，提供定期诊疗、急救转诊、康复指导服务；养老机构内设医疗机构（如医务室、护理站），为入住老人提供基础医疗服务；社区卫生服务中心与居家养老服务中心联动，为居家老人提供上门医疗（换药、注射、康复护理）与照护指导。

（三）老年人长期照护体系

照护服务供给：社区建立居家养老照护服务中心，提供助餐、助洁、助浴及基础护理（翻身、按摩、康复训练）；机构养老重点增加护理型床位，配备专业照护人员，为失能、半失能老人提供24小时照护；支持家庭照护，为失能老人家庭提供照护培训与设备租赁（如轮椅、护理床）。

长期护理保障：扩大长期护理保险覆盖范围，为失能老人提供照护费用报销；制定照护服务标准（服务内容、人员资质、质量评估），规范照护服务行为；建立照护人员培训体系，每年开展专业培训，提升照护能力。

三、实施方式与方法

（一）分阶段实施

筹备建设阶段（0-6个月）：开展老年人健康需求调研（健康状况、服务诉求）；制定健康档案建档计划与医疗、照护资源整合方案；组建专项工作组（卫健+民政+医疗机构），明确责任分工。

落地推进阶段（7-18个月）：完成老年人健康档案建档与年度体检；推动二级以上医院开设老年病科，基层医疗机构拓展上门服务；建设社区居家照护服务中心，扩大长期护理保险试点。

优化完善阶段（19-24个月）：完善“医养结合”协作机制，实现医疗与养老资源深度融合；优化健康管理与照护服务流程，提升服务效率；开展服务满意度调查，迭代优化服务内容，形成标准化体系。

（二）资源整合与协同

部门协同：建立“政府牵头，卫健、民政、医保、财政部门联动”机制——卫健部门负责医疗与健康管理，民政部门负责养老照护服务，医保部门推进长期护理保险，财政部门保障资金投入；每月召开协调会议，解决资源调配、服务衔接问题。

医养融合：推动医疗机构与养老机构“双向合作”——医疗机构为养老机构提供医疗支持，养老机构为医疗机构康复患者提供长期照护；