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肾上腺肿瘤切除术后护理查房记录

一、疾病介绍

肾上腺肿瘤是指发生在肾上腺的占位性病变，可分为功能性和非功能性肿瘤。功能性肿瘤会分泌过多的激素，如儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇等，从而引起一系列临床症状，如高血压、低血钾、向心性肥胖等；非功能性肿瘤则不分泌激素，通常在体检或因其他疾病检查时偶然发现。肾上腺肿瘤切除手术是治疗该疾病的主要方法之一，术后护理对于患者的康复至关重要，需要密切关注患者的生命体征、伤口情况、激素水平变化等，预防并发症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁。因“发现右侧肾上腺占位1个月”入院。患者1个月前在当地医院体检时行腹部CT检查，发现右侧肾上腺有一大小约3.5cm×2.8cm的占位性病变，无明显自觉症状，为求进一步治疗来我院就诊。

患者既往有高血压病史3年，最高血压达160/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；尿常规未见明显异常；血生化：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；性激素六项及皮质醇、醛固酮等激素水平检查显示，醛固酮水平轻度升高，其余指标基本正常。腹部增强CT提示右侧肾上腺占位，考虑为醛固酮瘤。

患者于3天前在全麻下行腹腔镜右侧肾上腺肿瘤切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液、止血、预防感染等治疗。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。主诉伤口处有轻微疼痛，疼痛评分3分（数字评分法）。

伤口情况：腹部切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

管道情况：留置导尿管通畅，尿液颜色淡黄，尿量约1800ml/24h；未留置腹腔引流管。

饮食与营养：术后第1天开始进食流质饮食，现为半流质饮食，食欲尚可，进食后无腹胀、腹痛等不适。

活动与睡眠：患者术后第2天可在床上适当活动，目前可在床边缓慢行走，睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7小时。

实验室检查：今日复查血常规：白细胞5.8×10?/L，红细胞4.6×1012/L，血红蛋白138g/L，血小板220×10?/L；血生化：钾3.7mmol/L，钠136mmol/L，氯100mmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.8mmol/L；醛固酮水平较术前明显下降，已接近正常范围。

心理状态：患者对疾病的恢复情况较为关心，担心术后复发，存在轻微的焦虑情绪。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

潜在并发症：出血、感染、肾上腺危象、深静脉血栓等。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理的相关知识。

活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。

五、护理措施

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每12小时1次。同时，可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。观察患者用药后的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐等。

并发症的预防与护理

出血：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和脉搏的变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。保持患者安静休息，避免剧烈活动。

感染：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料。遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛钠注射液，每次1.5g，每8小时1次静脉滴注，观察患者体温变化及有无感染迹象，如伤口红肿、疼痛加剧等。

肾上腺危象：密切监测患者激素水平变化，观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、低血压等肾上腺危象的表现。遵医嘱补充糖皮质激素，如氢化可的松注射液，根据患者病情调整剂量。

深静脉血栓：鼓励患者早期下床活动，如在床上进行踝泵运动、腿部按摩等，促进下肢血液循环。对于活动不便的患者，可使用气压治疗预防深静脉血栓形成。

心理护理：与患者进行沟通交流，耐心倾听其内心的担忧，向患者介绍疾病的治疗效果及术后康复的成功案例，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

健康教育：向患者及家属讲解术后康复的注意事项，包括饮食、活动、伤口护理、药物服用等方面的知识。指导患者正确测量血压，告知其定期复查的重要性及复查的时间、项目。

活动指导：根据患者的身体状况，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量。指导患者在活动时注意保护伤口，避免剧烈运动和过度劳累。

六、总结与医嘱

总结：患者张某因右侧肾上