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手术部位感染合并肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

手术部位感染是指手术后在手术切口或手术涉及的器官/腔隙发生的感染，可分为表浅切口感染、深部切口感染和器官/腔隙感染。其发生与手术操作、患者自身免疫力、术后护理等多种因素相关，主要表现为手术部位红、肿、热、痛，伴有渗出液，严重时可出现发热、寒战等全身症状。

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、支原体等病原体感染引起。手术部位感染患者由于机体免疫力下降、卧床时间延长、咳嗽反射减弱等原因，易合并肺炎，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重时可导致呼吸衰竭，危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“急性阑尾炎”于2025年7月10日在我院行“腹腔镜阑尾切除术”。术后第3天，患者出现手术切口红肿、疼痛，伴有少量脓性渗出液，体温升高至38.5℃。血常规检查示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。诊断为手术部位感染，给予切口清创换药、静脉输注头孢呋辛钠等治疗。

术后第5天，患者出现咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，量较多，伴有胸闷、气促。体温进一步升高至39.2℃。胸部X线检查示：双肺下叶可见斑片状阴影。血常规检查示：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例90%。痰培养结果为肺炎克雷伯菌阳性。结合临床表现及检查结果，诊断为手术部位感染合并肺炎。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态较差，体型消瘦。体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。

手术部位：切口敷料有少量脓性渗出液，切口周围皮肤红肿，范围约3cm×4cm，触痛明显，未触及波动感。

呼吸系统：患者咳嗽频繁，咳嗽时伴有胸痛，咳出黄色脓性痰，量约50ml/日。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音。

心理状态：患者因病情反复，担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理的配合度欠佳。

实验室及影像学检查：血常规：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞比例88%；C反应蛋白65mg/L；降钙素原0.8ng/ml。胸部CT检查示：双肺下叶炎症较前加重。

四、护理问题

体温过高：与手术部位感染及肺炎有关。

疼痛：与手术切口感染、咳嗽有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克等。

知识缺乏：缺乏关于疾病护理、康复及预防的相关知识。

五、护理措施

体温监测与控制：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服。同时，鼓励患者多饮水，以补充水分，促进散热。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，目前患者疼痛评分为6分。为患者创造安静、舒适的环境，减少外界刺激。指导患者采取舒适的体位，避免压迫手术切口。咳嗽时，协助患者用手按压切口，以减轻疼痛。遵医嘱给予止痛药物，如盐酸曲马多注射液肌肉注射，并观察药物疗效及不良反应。

呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，每2小时一次，以促进痰液排出。给予雾化吸入治疗，每日2次，所用药物为生理盐水20ml加氨溴索30mg，以稀释痰液，便于咳出。必要时，使用吸痰器协助患者吸痰，保持呼吸道通畅。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者了解病情，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。

病情观察与并发症预防：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸频率及节律、痰液的性质和量等变化。监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等实验室指标，以及胸部影像学检查结果，及时发现病情变化。严格执行无菌操作，加强切口护理，保持切口敷料清洁干燥，避免交叉感染。保证患者充足的营养摄入，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，以增强机体免疫力，预防并发症的发生。

健康指导：向患者及家属讲解手术部位感染和肺炎的护理要点，如切口护理、咳嗽排痰方法、饮食注意事项等。指导患者进行适当的功能锻炼，如床上翻身、四肢活动等，以促进身体康复。告知患者按时服药、定期复查的重要性，如有不适及时就医。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术后，出现手术部位感染合并肺炎。经过积极的治疗和护理，目前患者体温较前下降，手术切口红肿、疼痛症状有所缓解，咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿性啰音减少，精神状态逐渐好转。但仍需继续加强护理，密切观察病情变化，预防并发症的发生。

医嘱

继续给予静脉输注抗生素治疗，根据痰培