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四肢神经功能评估

尊敬的用户，

感谢您选择我们的医疗机构进行四肢神经功能评估。以下是您所需填写的体检表格，请您按照要求准确填写相关信息。

个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系电话：

5.身高（厘米）：

6.体重（千克）：

病史信息：

1.是否有四肢疼痛或麻木的症状？

2.是否有四肢无力的感觉？

3.是否有手或脚部肌肉无力或萎缩？

4.是否有进行中的手术史？

5.是否有慢性疾病史（如糖尿病、高血压等）？

神经病史：

1.是否有家族中有遗传性神经疾病的人？

2.是否曾被诊断为神经疾病（如多发性硬化症、脑卒中等）？

3.是否曾因神经疾病接受过康复治疗？

神经功能评估项目：

以下项目将用于评估您的四肢神经功能，请根据您的实际情况进行评分。

1.触觉测试：

检测四肢的触觉感受能力，分别在手指、手掌、脚趾、脚底进行触觉刺激，请在下方评分栏目中标记您的感受程度（0分代表无任何感受，10分代表非常敏感）。

项目左手右手左脚右脚

手指触觉：

手掌触觉：

脚趾触觉：

脚底触觉：

2.肌力测试：

测量四肢各个关节的最大肌力，请在下方评分栏目中标记您感受到的肌力水平（0分代表完全无力，10分代表正常肌力）。

项目左手右手左脚右脚

肩关节肌力：

肘关节肌力：

腕关节肌力：

髋关节肌力：

膝关节肌力：

踝关节肌力：

3.平衡测试：

评估您的平衡能力，请在下方评分栏目中标记您感受到的平衡程度（0分代表完全失衡，10分代表完全平衡）。

项目左手右手左脚右脚

单脚站立平衡：

双脚并拢闭目平衡：

步行时平衡：

4.运动协调测试：

评估您的手眼协调能力，请在下方评分栏目中标记您感受到的运动协调水平（0分代表完全失调，10分代表完全协调）。

项目左手右手左脚右脚

捡起小物体：

书写字迹清晰度：

球类运动：

请确保您提供的信息真实有效，我们将根据这些数据为您提供准确的评估结果。如果还有其他相关病史或症状，请在表格后附加说明栏目中提供详细信息。

感谢您的配合和支持，我们将竭诚为您服务。如您还有任何疑问或需要进一步的咨询，请随时与我们联系。

祝您健康！

此致，

医疗机构