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基层医疗院感染自查整改报告

**[某乡镇/社区]中心卫生院医疗质量与安全持续改进系列报告之——医疗院感管理自查整改报告**

报告日期：[填写年份]年[填写月份]月[填写日期]日

引言

医疗院感管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量基层医疗机构服务能力与管理水平的重要标尺。为积极响应国家及地方卫生健康行政部门关于加强医疗机构感染预防与控制工作的最新要求，切实履行“以患者为中心”的服务宗旨，我院于近期组织开展了一次覆盖全院各临床科室、重点部门及相关辅助科室的医疗院感管理专项自查工作。本次自查旨在全面梳理我院在院感管理制度建设、执行落实、监测预警、培训考核等方面存在的薄弱环节，深入剖析问题根源，并在此基础上制定针对性的整改措施，以期持续提升我院院感管理水平，有效降低院感发生风险，保障医患双方的医疗安全与身体健康。

一、自查范围与方法

本次自查工作由院质量管理小组牵头，院感管理专（兼）职人员具体负责组织实施，各科室主任、护士长及院感监控小组成员积极配合。

1.自查范围：涵盖全院所有临床科室（包括门诊、住院部各病区、手术室、产房、急诊科等）、医技科室（检验科、放射科、超声科、药房等）、消毒供应室、医疗废物暂存点以及行政后勤等相关部门。重点关注手卫生、标准预防、消毒灭菌与监测、医疗废物管理、重点部门（如手术室、治疗室、换药室）感染控制、职业暴露防护等关键环节。

2.自查方法：本次自查采取了“一听、二看、三问、四查、五考”相结合的方式。即：听取科室负责人关于院感管理工作的汇报；现场查看科室布局、设施设备、操作流程、环境卫生及各项记录；与医护人员、保洁人员就日常院感知识掌握及执行情况进行交流询问；查阅院感相关制度、操作规范、培训记录、监测数据及应急预案；对重点岗位人员进行手卫生、个人防护用品穿脱等实操技能的抽查考核。

二、自查发现的主要成效与亮点

在本次自查过程中，我们也欣喜地看到，经过持续的投入与努力，我院在医疗院感管理方面取得了一定的进步：

1.院感意识普遍增强：多数医护人员对院感防控的重要性有了较深刻的认识，能够在日常工作中主动思考院感风险。

2.基本制度初步建立：我院已根据国家及上级部门要求，结合自身实际，制定了一系列院感管理核心制度与操作流程，并在实践中不断修订完善。

3.重点区域管理得到重视：如手术室、治疗室等重点部门的清洁消毒流程基本能够得到执行，医疗废物分类收集逐步规范。

4.手卫生设施逐步完善：各诊疗区域基本配备了手卫生设施，包括速干手消毒剂，为医护人员执行手卫生提供了便利。

三、自查发现的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们更应清醒地认识到，对照院感管理的高标准、严要求，我院仍存在诸多亟待改进的问题与薄弱环节，主要体现在以下几个方面：

1.制度建设与培训宣贯的深度和广度有待加强：

*部分制度条款略显笼统，未能充分结合基层实际工作场景进行细化，导致一线人员在执行中可能出现理解偏差或难以操作的情况。

*培训形式有时较为单一，多以集中授课为主，互动性和实践性不足，对培训效果的追踪与考核机制尚不完善，部分人员对新知识、新规范的掌握不够扎实。

*对保洁、护工等辅助人员的院感知识培训和要求相对薄弱，这部分人员的院感防控意识和技能水平直接影响整体院感控制效果。

2.重点环节与流程执行不到位，细节管理存在疏漏：

*手卫生依从性仍有提升空间：尽管设施有所改善，但在实际操作中，部分医护人员在接触患者前后、进行有创操作前后等关键节点，手卫生执行的及时性和规范性仍有欠缺，存在“嫌麻烦”、“赶时间”等思想。

*标准预防措施落实不严格：个别情况下，个人防护用品（如口罩、手套、护目镜等）的选择和使用不够规范，未能根据操作风险等级采取恰当的防护措施。

*消毒灭菌与监测工作需进一步规范：部分科室对消毒灭菌物品的使用前检查、使用中管理不够细致；消毒灭菌效果的监测记录有时不够完整或及时；对紫外线灯管、消毒剂等的日常监测和更换记录存在不规范现象。

*医疗废物管理存在风险点：虽然已实行分类收集，但在包装、标识、转运过程中仍可能存在不规范行为，如锐器盒未及时封口、医疗废物暂存点管理不够精细等。

*职业暴露防护与应急处置能力不足：部分人员对职业暴露的认识不足，发生职业暴露后的报告和处置流程不够熟练，相关应急物资准备和演练有待加强。

*重点部门管理细节需打磨：如治疗室物品摆放、无菌物品与非无菌物品的存放、医疗区域与生活区域的划分等，仍有进一步优化和规范的空间。

3.监测、报告与数据分析利用不足：

*院感病例监测的敏感性有待提高，主动监测意识不强，部分散发病例可能未能及时发现和上报。

*对监测数据的分析、反馈和利用不够充分，