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口腔科门诊病历规范书写指南

病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗工作的核心组成部分，更是医疗质量、学术水平及法律责任的直接体现。口腔科门诊病历因其专科特点，在记录内容、描述方式上有其特殊性与规范性要求。一份详实、准确、规范的门诊病历，不仅能为患者的后续诊疗提供可靠依据，保障医疗安全，也有助于提升医疗服务质量，促进医患沟通，并在医疗纠纷处理中发挥关键作用。本指南旨在结合口腔科临床实践，阐述门诊病历规范书写的基本要求与具体内容。

一、病历书写的基本要求

口腔科门诊病历书写应遵循以下基本原则，确保其科学性、客观性与严肃性：

*客观真实：病历内容必须是患者病情和医师诊疗行为的真实反映，不得虚构、篡改或隐瞒。所见所闻所行，均应如实记录。

*准确完整：对症状、体征的描述要精准，诊断依据要充分，治疗计划要具体，治疗过程要详尽。避免使用模糊不清、模棱两可的词语。

*及时规范：病历应在患者就诊时或就诊结束后立即书写完成，做到“当时、当地、当人”记录。字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确，术语规范，使用国家统一的医学词汇和计量单位。

*重点突出：围绕患者主诉、主要疾病及重要的鉴别诊断进行详细记录，避免不必要的冗余信息，同时确保关键信息无遗漏。

*逻辑清晰：病历记录应体现疾病发生发展、诊断思路及治疗决策的逻辑性，各部分内容之间应相互关联，条理分明。

二、口腔科门诊病历书写的具体内容与规范

一份完整的口腔科门诊病历通常应包含以下几个主要部分：

（一）一般项目

清晰填写患者姓名、性别、年龄（儿童需注明出生年月日）、民族、职业、婚姻状况、就诊日期、科别（口腔科，必要时注明亚专科，如口腔内科、口腔外科等）、门诊号/病历号。联系方式（如电话）可酌情记录，但需注意保护患者隐私。

（二）主诉

简明扼要地记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：

*语言精炼，一般不超过20个字。

*能高度概括病情，指明病变部位和主要问题。

*避免使用诊断性术语。

*例如：“右上后牙冷热刺激痛X天”、“左上牙龈肿胀疼痛伴张口受限X天”、“要求修复缺失牙”。

（三）现病史

详细记录从发病到就诊时，疾病的发生、发展、演变过程以及诊治经过。重点围绕主诉展开，包括：

*起病情况：时间、诱因、初发症状。

*主要症状特点：性质、部位、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素。例如疼痛的性质（锐痛、钝痛、胀痛、跳痛）、部位（具体牙位或区域）、与温度、咬合、咀嚼的关系等。

*伴随症状：与主诉相关的其他症状。

*诊治经过：发病后是否到其他医疗机构就诊，做过何种检查，诊断为何病，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程），疗效如何，有无不良反应等。

*目前情况：患者当前的主要痛苦和一般状况。

（四）既往史

记录与口腔疾病相关的既往健康状况，包括：

*系统疾病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肝肾疾病、传染性疾病（如肝炎、结核）、过敏性疾病等。尤其注意可能影响口腔治疗的疾病，如出血性疾病、糖尿病对创口愈合的影响等。

*口腔疾病史：既往口腔疾病史，如龋病、牙周病、牙外伤、根尖周病、口腔黏膜病、颌骨疾病等的诊治情况。

*手术史：有无重大手术史。

*过敏史：药物、食物及其他物质过敏史。

*预防接种史：儿童患者酌情记录。

（五）个人史与家族史

*个人史：烟酒嗜好及程度，口腔卫生习惯，职业及工作环境中有无粉尘、有毒物质接触史，特殊饮食习惯等。

*家族史：有无与患者目前所患疾病相关的遗传性疾病、传染病或类似疾病史，尤其对某些具有遗传倾向的口腔疾病（如先天缺牙、牙釉质发育不全、牙周病等）需详细询问。

（六）体格检查

1.一般检查：简要记录患者的一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压（必要时测量，如拔牙、大手术前）、精神状态、发育、营养等。

2.口腔专科检查：这是口腔科病历的核心部分，必须全面、细致、准确。检查顺序一般为：颌面部→颞下颌关节→口腔软组织→牙及牙周组织→牙齿（咬合关系）。

*颌面部：对称与否，有无肿胀、畸形、包块、瘢痕、瘘管，皮肤颜色，淋巴结有无肿大、压痛。

*颞下颌关节：有无张口受限、关节弹响、疼痛，开口型是否正常。

*口腔软组织：

*唇、颊、舌（舌质、舌苔、运动）、口底、腭部黏膜有无充血、糜烂、溃疡、斑纹、水肿、肿物、色素沉着等。

*牙龈：色泽、形态、质地，有无炎症、肿胀、出血、增生、萎缩、牙周袋、溢脓、附着丧失、根分叉病变等。

*牙及牙周组织：

*牙齿：按一定顺序（如右上→左上→左下→右下，或从门牙开始）检查并记录。记录牙齿的数目、形态、色泽、位置（萌出、阻生、错位）、有无龋坏（部位、深度）、充填物、修复体、