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双膝关节病历

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

双膝关节疼痛伴活动受限[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现双膝关节疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，活动后稍有加重，休息后可缓解，未予以重视及特殊处理。此后，双膝关节疼痛症状间断发作，时轻时重，发作频率逐渐增加，且疼痛程度较前有所加重，偶伴膝关节肿胀。曾于当地诊所就诊，诊断为“膝关节劳损”，给予口服止痛药物（具体药物名称及剂量不详）治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。

近[X]个月来，患者双膝关节疼痛明显加重，疼痛性质转变为刺痛，休息后亦无明显缓解，严重影响睡眠。同时，双膝关节活动受限逐渐加重，上下楼梯、下蹲及站立困难，行走距离明显缩短，需借助拐杖辅助行走。无畏寒、发热，无晨僵，无关节畸形、皮下结节等伴随症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“双膝关节病变待查”收入院。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

5.脊柱及四肢

-脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛，活动自如。

-双膝关节外观肿胀，皮肤温度稍高，无明显发红。双侧股四头肌轻度萎缩，以股内侧肌为著。膝关节周围压痛明显，以内外侧关节间隙及髌股关节处为甚。浮髌试验阳性，提示关节腔内有积液。双侧膝关节活动度明显受限，主动及被动屈伸活动均疼痛加剧，屈曲范围约0°-90°（正常为0°-135°），伸直受限，约10°（正常为0°）。双侧膝关节研磨试验阳性，提示半月板损伤可能；侧方应力试验阴性，排除侧副韧带损伤；抽屉试验阴性，排除交叉韧带损伤。双侧下肢肌力、肌张力正常，感觉无减退，双侧足背动脉搏动可触及，双侧巴宾斯基征阴性。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内，排除感染及血液系统疾病可能。

-血沉：20mm/h（正常参考值：男性0-15mm/h，女性0-20mm/h），轻度升高，提示可能存在炎症反应。

-C-反应蛋白：10mg/L（正常参考值：＜8mg/L），轻度升高，进一步支持炎症存在。

-类风湿因子：阴性，抗环瓜氨酸肽抗体：阴性，可基本排除类风湿关节炎。

-血尿酸：320μmol/L（正常参考值：男性150-416μmol/L，女性89-357μmol/L），在正常范围内，排除痛风性关节炎。

2.影像学检查

-双膝关节X线正侧位片：双侧膝关节间隙变窄，以内侧间隙为著，关节边缘可见骨质增生，髁间嵴变尖，提示膝关节退行性改变。

-双膝关节MRI检查：双侧膝关节半月板退变、损伤，以内侧半月板后角为著，可见高信号影达关节面；关节腔内少量积液；滑膜增厚，提示滑膜炎；股骨及胫骨关节软骨磨损，局部软骨下骨信号改变，考虑软骨下骨损伤。

九、初步诊断

1.双膝关节骨关节炎

2.双膝关节半月板损伤

3.双膝关