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痛觉阈值检查

痛觉阈值检查体检表格

日期:______________

姓名:______________

性别:______________

年龄:______________

身高:______________

体重:______________

职业:______________

联系电话:______________

家庭住址:______________

家族病史:______________

个人病史:______________

1.症状调查

请在下面给出您是否有以下症状，如果有，请在“是”选项前打勾，如果没有，请在“否”选项前打勾。

症状是否

(请勾选相应选项）

头痛

肌肉疼痛

关节疼痛

烧灼感

麻痹感

刺痛感

其他______________

2.个人习惯

请在下面给出您是否有以下个人习惯，如果有，请在“是”选项前打勾，如果没有，请在“否”选项前打勾。

习惯是否

(请勾选相应选项）

吸烟

饮酒

运动频率高

有睡眠不足的情况

其他______________

3.疼痛评估

请根据您的疼痛程度，在下面方框中选择适合的疼痛等级。

轻微疼痛中度疼痛严重疼痛

请在您感到疼痛的具体部位打勾，并用数字评估疼痛程度。

疼痛部位疼痛程度（1-10）

(请勾选相应选项）

头部

颈部

肩部

背部

臀部

下肢

上肢

其他______________

4.已有治疗

请在下面给出您是否接受过以下治疗，如果有，请在“是”选项前打勾，如果没有，请在“否”选项前打勾。

治疗项目是否

(请勾选相应选项）

药物治疗

理疗

手术

其他______________

5.痛觉阈值测量

请在下面进行痛觉阈值测量。我们将使用一点点刺激来测试您对疼痛的感知门槛。您将会感受到刺激，在感到刺激疼痛时，请说“疼”并告知医生刺激的位置。

刺激位置刺激疼痛（是/否）

(请勾选相应选项）

头部

颈部

肩部

背部

臀部

下肢

上肢

其他______________

6.医生评估

医生评估结果:

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医生建议:

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7.检测结果

检测结果:

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解读:

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此为痛觉阈值检查的体检表格，用于收集患者的相关信息，并记录疼痛评估、已有治疗和痛觉阈值测量结果。通过填写体检表格，医生可以了解患者的痛觉感知能力和疼痛程度，从而制定适合的治疗方案和建议。

注意事项：填写表格时，请如实提供信息，确保准确性和完整性。同时，如有任何疑问，请咨询医生或相关专业人员。