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急诊急性腹痛处理流程与指南

急性腹痛是急诊临床实践中最为常见也最具挑战性的病症之一。其病因繁杂，从良性自限性疾病到威胁生命的急腹症，跨度极大，早期识别与恰当处置直接关系到患者的预后。作为急诊医生，面对每一位腹痛患者，都需要在纷繁复杂的临床表象下，迅速梳理思路，有条不紊地进行评估与干预。本文旨在结合临床经验与循证医学证据，阐述急诊急性腹痛的规范化处理流程与核心要点，为临床实践提供参考。

一、初步评估与稳定：生命体征是基石

任何急症处理的首要原则都是评估并稳定患者的生命体征，急性腹痛亦不例外。在接诊患者的最初几分钟内，我们必须快速判断患者是否存在危及生命的情况。

气道、呼吸、循环（ABC）的评估应贯穿始终。对于出现呼吸困难、意识障碍的患者，需确保气道通畅，必要时建立人工气道。同时，监测血氧饱和度，保证有效氧供。循环状态的评估至关重要，血压、心率、皮肤灌注、尿量及精神状态都是重要的观察指标。一旦发现休克征象，如血压下降、心率增快、四肢湿冷、意识模糊等，应立即启动液体复苏，必要时使用血管活性药物，并积极查找休克原因，如腹腔内大出血（宫外孕破裂、肝脾破裂等）、严重感染（化脓性胆管炎、腹膜炎）等。

对于生命体征不稳定的患者，不应过分追求完整的病史采集和体格检查，而应在积极复苏的同时，进行有针对性的重点评估和床旁辅助检查，以尽快明确致命性病因。

二、病史采集：抽丝剥茧，探寻线索

在患者生命体征相对稳定后，详尽而有重点的病史采集是明确诊断方向的关键。腹痛的特点是问诊的核心。

*疼痛的部位与放射：初始疼痛部位和后来的转移、扩散或放射方向具有重要提示意义。例如，上腹部疼痛逐渐转移至右下腹，提示急性阑尾炎的可能；右上腹疼痛放射至右肩背部，需考虑胆道疾病。

*疼痛的性质与程度：是绞痛（如肠梗阻、泌尿系结石）、胀痛（如肝脓肿、肠麻痹）、刺痛或刀割样痛（如胃十二指肠穿孔）、隐痛或钝痛（如炎症早期）。疼痛程度虽受个体差异影响，但剧烈难以忍受的疼痛常提示病情严重。

*疼痛的诱因与缓解因素：与饮食（如胆囊炎、胰腺炎与油腻饮食相关）、体位（如胰体尾炎弯腰可缓解）、排便（如肠炎）、外伤等的关系。

*疼痛的发作时间与演变：是突然发作还是逐渐发生，疼痛是持续还是间歇，其强度变化趋势如何。

*伴随症状：恶心、呕吐（注意呕吐物性质、量、与腹痛的关系），发热（寒战高热提示感染性疾病），腹泻或便秘（肠道功能紊乱或梗阻），停止排气排便（肠梗阻典型表现），血尿（泌尿系结石），阴道流血（宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急症），黄疸（胆道疾病、胰腺疾病）等。

*既往史：尤其注意有无类似腹痛发作史、腹部手术史、消化性溃疡史、胆石症、泌尿系结石、高血压、糖尿病、冠心病史，女性患者的月经史、生育史至关重要，需详细询问末次月经时间、周期、量，有无停经史。

*个人史与家族史：包括烟酒嗜好、饮食习惯、职业暴露、特殊药物使用史及家族遗传病史等。

问诊时，应耐心倾听，避免诱导性提问，同时注意患者的语言表达和非语言信号，从中捕捉有价值的信息。

三、体格检查：细致入微，验证猜想

全面系统的体格检查是对病史采集的重要补充和验证，有时能发现关键的阳性体征。

*一般情况与生命体征：再次确认生命体征，观察患者的神志、面容（痛苦、焦虑、淡漠）、体位（辗转不安提示绞痛，蜷曲侧卧提示腹膜炎）。

*腹部检查：这是重点。

*视诊：腹部是否对称，有无膨隆（全腹膨隆提示腹水或肠胀气，局部膨隆可能为肿块或肠袢），有无胃肠型及蠕动波（肠梗阻），有无手术瘢痕、皮疹、出血点。

*触诊：应由非疼痛区域开始，逐渐移向疼痛部位。注意腹肌紧张度（软、轻度紧张、中度紧张、板状腹），有无压痛、反跳痛（腹膜刺激征），压痛最显著的部位往往是病变所在。还需检查有无腹部包块，肝脾是否肿大，Murphy征（胆囊炎）、麦氏点压痛（阑尾炎）等特异性体征。

*叩诊：肝区叩痛（肝炎、肝脓肿），肾区叩痛（肾盂肾炎、肾结石），移动性浊音（腹腔积液，可能为出血或渗出），鼓音（胃肠胀气）。

*听诊：肠鸣音的频率、音调及强度。肠鸣音活跃、亢进或伴气过水声提示肠梗阻；肠鸣音减弱或消失提示肠麻痹或腹膜炎。

*直肠指检与妇科检查：对于怀疑盆腔病变（如宫外孕、盆腔炎、直肠病变）的患者，直肠指检可发现指套染血、盆底触痛或包块。已婚女性患者，在病情允许时应进行妇科双合诊检查，以排除宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等妇科急症。

*其他系统检查：心肺检查不容忽视，如肺炎、胸膜炎可引起上腹部牵涉痛，心肌梗死有时也表现为上腹疼痛。

四、辅助检查：科学验证，明确方向

辅助检查应在病史和体格检查的基础上有针对性地选择，避免盲目滥用。

*实验室检查：

*血常规：白细胞计