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医疗机构电子病历使用培训讲义

一、引言：电子病历的重要性与规范基础

各位同事，大家好！

欢迎参加本次医疗机构电子病历使用培训。在医疗信息化飞速发展的今天，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成为我们日常医疗工作不可或缺的重要组成部分。它不仅仅是纸质病历的数字化，更是规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、促进医患沟通、提升管理效率的关键载体。

电子病历的法律地位与规范书写的意义：

电子病历与纸质病历具有同等的法律效力，其书写质量直接关系到医疗行为的合法性、医疗质量的高低乃至医患双方的权益。规范、准确、及时、完整地书写电子病历，是每一位医务人员的基本职责，也是防范医疗风险、提升医疗服务水平的根本保障。

本次培训旨在帮助大家系统掌握电子病历系统的操作规范、书写要求及质量管理要点，确保电子病历在临床实践中发挥其应有的价值。

二、电子病历系统基础认知

1.1系统登录与权限管理

*安全登录：严格遵守系统登录规范，使用个人工号及密码登录，密码应定期更换并妥善保管，严禁转借他人使用。登录后应确认操作环境安全。

1.2系统界面与主要功能模块简介

*界面布局：熟悉电子病历系统的主界面布局，包括菜单栏、工具栏、病人列表区、病历编辑区、消息提示区等主要区域的功能。

*核心模块：了解系统内与日常工作相关的核心功能模块，如病人信息管理、病历文书书写（入院记录、病程记录、医嘱、检查检验申请与结果查询、手术记录、出院记录等）、模板管理、质控管理等。

1.3基本操作流程与常用快捷键

*操作流程：掌握从患者入院信息录入、病历书写、医嘱开具、检查结果查看、到出院小结完成的基本操作流程。

*快捷键运用：熟悉并灵活运用系统提供的常用快捷键，如保存、复制、粘贴、撤销、查找等，以提高工作效率。

三、电子病历的规范书写与质量管理

2.1电子病历书写的基本要求

*客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是电子病历书写的基本原则，也是核心要求。所有记录必须基于患者的实际情况和医务人员的亲自诊疗过程。

*楣栏项目完整：患者基本信息、入院日期、记录日期、记录医师等楣栏项目应填写完整、准确无误。

*术语规范：使用医学专业术语，字迹清晰（电子录入应规范），语句通顺，无错别字、语病。

2.2各类医疗文书的书写要点与注意事项

*入院记录：应在患者入院后规定时间内完成。内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。重点突出，条理清晰，特别是现病史的描述要详细、准确，能反映疾病的发生、发展、演变过程。

*病程记录：

*首次病程记录：入院后即刻完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

*日常病程记录：根据病情变化和诊疗需要及时记录，内容包括患者病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、诊疗措施的调整及理由、向患者及家属告知的重要事项等。

*上级医师查房记录：应准确记录上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的制定与调整等。

*其他特殊病程记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院前小结等，均需严格按照规范要求书写，确保其及时性、完整性和规范性。

*医嘱：医嘱内容应准确、清晰、完整，注明执行时间。医嘱的开具、审核、执行、停止等环节应规范操作，并有相应记录。

*辅助检查：检查申请单应填写完整，包括患者基本信息、检查目的、部位等。检查结果应及时查阅、分析并记录于病程中。

*知情同意书：各类知情同意书的签署应符合相关规定，内容应向患者或其授权人充分告知，签署过程真实有效，并及时扫描或录入系统归档。

2.3电子病历的质控要点与常见问题

*及时性：重点监控各类文书的完成时限，如入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等。避免“补记”、“倒记”等现象。

*完整性：检查各项文书是否存在缺项、漏项，如现病史要素不全、体格检查项目遗漏、诊断依据不充分等。

*逻辑性：诊断与主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果是否相符；诊疗计划是否针对诊断制定；病情变化与处理措施是否合理。

*数据一致性：患者基本信息、诊断、用药等关键数据在不同文书中应保持一致。

四、电子病历的信息安全与隐私保护

3.1患者信息保密的重要性与法律责任

患者的医疗信息属于个人隐私，受法律保护。我们每一位医务人员都负有严格保护患者隐私的责任和义务。严禁未经授权泄露、篡改、毁损患者的电子病历信息。违反者将承担相应的法律责任。

3.2账户安全与密码管理

*妥善保管个人登录账