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临床Pilon骨折定义、影像表现、鉴别诊断及诊断要点

定义

胫骨远端关节面：胫骨末端横行及负重关节表面

Pilon骨折：胫骨远端关节面轴向负荷损伤

影像

一般特征：

最佳诊断线索

平片上示胫骨远端纵行骨折

总是累及关节面

平片表现：

纵行骨折累及关节面

如没有移位，骨折可能只在一个面上可见

如果骨折同时累及胫骨内外侧皮质，可引起骨干与干骺端的分离

常为粉碎性

平片低估关节累及及粉碎的程度

伴或不伴关节塌陷

胫骨相对腓骨缩短

在三踝视角上评估关节面的塌陷程度

距骨穹隆可被胫骨远端关节面骨折碎片嵌入

韧带联合及腓骨经常损伤

75%～85%合并腓骨远端骨折

伴或不伴胫腓韧带联合增宽

平片可示距小腿关节(踝关节)处的韧带损伤

胫骨远端外侧缘小骨片剥离：腓侧支持带撕裂

胫骨远端内侧缘小骨片剥离：屈肌支持带或浅表三角韧带撕裂

CT表现：

关节面常被分成2～3个部分骨片伴或不伴骨碎片

例如：前内，前外，后侧

骨折片的部位对于手术固定方式的选择很重要

实际粉碎的程度及塌陷度比平片上显示更显著

中央塌陷的关节面常出现Die-punch骨折片

常旋转90°，移位至髓腔内

胫腓骨韧带联合损伤时，实际常比平片表现严重

腓骨应位于胫骨的腓切迹，分离提示韧带联合断裂

由于周围血肿，以至很难看清联合韧带

所示的软组织损伤可能临床难以察觉

胫后肌腱或者屈趾肌肌腱陷于骨折碎片中

屈趾肌肌腱或腓侧支持带撕裂

MR表现：

急性期不建议MR检查

显示软组织损伤较CT稍好

可显示CT不能显示的软骨损伤；手术时须评估软骨损伤

可显示并发的距骨圆顶损伤(软骨或骨软骨损伤)

成像方案推荐：

最佳成像方法：CT多平面重建

鉴别诊断

后、内踝尖骨折：

旋转损伤而不是轴向负荷

可累及胫骨远端关节面：较少累及承重面

寻找并发的其他损伤提示旋转还是轴位机制

胫骨干骨折：

胫骨干远端骨折引起的关节内延伸可能在平片上不易显示；改变手术处理方法

如果怀疑累及关节，建议加扫CT；距小腿关节(踝关节)脱位

各种损伤机制(包括轴位负荷)均可引起

复位前可见关节不连续

如果只有复位后摄片，一定要了解病史

三平面骨折：

部分融合的生长板发生伴旋转性损伤，Salter-HarrisⅣ型

骨骺的矢状骨折线、横行骨折线穿过未融合的骺线，斜冠骨折穿过干骺端

Tillaux骨折：

即Tillaux-Chaput骨折

距腓前韧带使胫骨远端关节面前外侧角撕脱

常发生于儿童，视为Salter-HarrisⅢ型(青少年Tillaux骨折)

Earle骨折：

即Volkmann骨折

距腓后韧带使胫骨远端关节面后外侧角撕脱

常视为后踝骨折的一种类型

病理

一般特征：

病因

轴位负荷伴或不伴旋转、内外翻力

高处坠落

紧急刹车的车祸(特别是气囊出现)

绊倒前倾跌倒

相关异常

腓骨骨折(75%～85%的Pilon骨折)

距小腿关节(踝关节)脱位

轴位负荷所致的其他骨折(30%～50%的Pilon骨折)

距骨、跟骨、中足，胫骨干、胫骨平台、股骨远端、骨盆、脊柱、颅骨

对侧肢体骨折

胫骨干骨折可能累及关节面，常被忽略

累及关节内影响处理方法

胫骨干远端骨折行CT扫描很重要

胫骨远端关节面和距骨圆顶的软骨损伤

切开复位内固定时评估

不推荐急性时行MR检查，但如果临床上预后差也可用于评估

胫腓韧带联合断裂

屈肌腱的卡压

屈肌或者腓侧支持带撕裂

软组织的脱套损伤

骨-筋膜室综合征

征象：疼痛超预期，第一间隙感觉改变，脚趾背屈减弱

分期，分级和分类：

Ruedi-Allgower分类

Ⅰ型：胫骨远端关节面骨折不伴明显移位(低能量级别)

Ⅱ型：胫骨远端关节面骨折伴轻度关节不稳

Ⅲ型：胫骨远端关节面粉碎性骨折伴明显的关节面塌陷(高能量级别)

其他

干骺端-骨干分离

螺旋形进入胫骨干

韧带损伤，肌腱卡压

临床问题

临床表现：

临床特点

最常见：30～50岁成年男性

人群分布特征：

流行病学

3%～10%胫骨骨折

＜1%下肢骨折

自然病史及预后：

50%的患者损伤2年后发生关节炎

5%最终接受关节融合术

距小腿关节(踝关节)僵硬常见

切开复位内固定时，胫后韧带嵌插入骨折可能看不见

现在的手术用小切口进行复位，软组织损伤较少

胫骨后内侧角常不暴露

未被注意的肌腱嵌人导致肌腱功能障碍，骨折不完全愈合

切开复位内固定未达到解剖复位时可行CT扫描

骨折分离韧带联合可导致复位不良

旋转的髓腔内骨折可导致关节面分离

内固定未正确放置

可见肌腱损伤或半脱位

治疗:

可选项，危险度，并发症

通常内外固定

5%～10%有皮肤坏死

胫骨前内侧表面皮肤供血差

术后感染(8%-20%)

4%～36%的不愈合

诊断要点

关注点：

评估伴发的软组织损伤

读片要点：

寻找其他轴位负荷造成的距小腿关节(踝关节)和足的损伤

评估对侧距小腿关节(踝关节)和足的未知损伤

撕脱样内