一例跌倒护理不良事件根本原因分析及改进策略.pptxVIP

一例跌倒护理不良事件根本原因分析及改进策略汇报人：XXX日期：20XX-XX-XX

目录事件概述原因分析应急处理措施根本原因调查改进措施预防策略经验总结

01事件概述

患者基本情况介绍高危防跌患者活动力弱，跌倒评分7分高危。床旁挂防跌倒标识，嘱其活动时需他人协助，遇需求告知护士或陪护给予帮助，并交代注意事项和进行健康教育指导。患者状况男性，85岁，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱一级护理，低盐低脂饮食。

事件发生时间地点跌倒时间患者于12时30分在病房外走廊发生跌倒，家属陪同下站立不稳导致。护士迅速响应，医生12时32分到场检查，测量生命体征并返回病房。01骨折治疗患者左侧臀部受伤，X线检查发现股骨颈骨折。紧急转至骨科病房，与家属沟通后，确定治疗方案，患者得到及时专业的进一步治疗。02

患者高龄体弱，行动失衡，高估自能，忽视跌倒风险，违拗医护及家属意见。病区地面湿滑，光线暗，无安全措施，护理风险意识不足，沟通欠缺。跌因分析患者跌倒后，护士迅速响应查伤情，通知医生评估。生命体征稳定，遵医嘱行X线检查，请骨科会诊。转骨科治疗，加强巡视，认真交班，上报不良事件。应急处理跌倒经过简要描述

02原因分析

患者自身因素分析年龄因素婴幼儿与老年人为跌倒高危群体，高龄者常高估自身能力，忽视危险性；随着生理机能减退，反应力与行动能力下降，跌倒风险显著增加。药物因素药物治疗对相关疾病的跌倒影响具有双重性，适当使用可控制原发病，减少跌倒的发生，但非适应证、剂量不当及药物副作用均可能增加跌倒风险。疾病因素平衡障碍、运动系统损伤、视力减退、认知障碍、直立性低血压及贫血等，均显著增加了患者的跌倒风险，需要高度重视并加强预防措施。

环境因素分析自然环境雨雪天气、湿滑地面、坡道及视线障碍等自然环境因素显著增加了人们跌倒的风险，特别是在这些条件下行走或进行日常活动时需要格外小心。病区环境病房光线过强或过暗、地面湿滑、物品放置无序、呼叫器使用不便以及病床和卫生间设施的安全隐患等问题，都显著增加了患者在医院跌倒的风险。设施因素卫生间缺乏防滑垫、楼梯护栏及扶手等安全设施的不稳定或损坏，均构成了显著的安全隐患，极易导致意外跌倒的发生，必须立即整改以确保安全。

护理因素分析风险评估不足护理人员对跌倒风险的评估不细致、不全面，未能准确识别出高危跌倒风险的患者，导致预防措施的缺失，增加了患者发生跌倒的可能性。健康宣教不到位在健康宣教过程中，护理人员可能未充分传达跌倒风险及预防措施，或者患者及家属未重视宣教内容，导致患者对自身状况及安全注意事项了解不足。经验与能力不足年轻护理人员可能因缺乏经验和专业知识，在应对高危跌倒风险患者时能力不足，无法有效评估风险并采取相应预防措施，增加了患者跌倒的风险。

药物因素分析药物相互作用当多种药物同时使用时，可能会发生药物间的相互作用，这可能导致药效叠加或产生不良反应，增加患者跌倒的风险，需要谨慎评估并密切监测患者反应。药物副作用一些常用药物，如降压药、降糖药、镇静剂等，可能具有导致患者跌倒的副作用。这些药物的副作用包括平衡障碍、视力模糊、头晕等，增加了跌倒的风险。

03应急处理措施

现场紧急处置流程立即查看患者患者跌倒后，护士迅速行动，紧急查看受伤部位，评估伤情，确保患者安全，为后续医疗处理提供基础。护士迅速通知医生评估患者伤情，确保专业意见及时获取，为治疗方案的制定提供依据，保障患者安全。在医生评估后，护士协助将患者扶至床上，避免二次伤害，同时确保患者舒适度，为持续监测治疗奠定基础。患者卧床休息后，持续监测其意识、瞳孔及生命体征变化，及时发现异常并处理，确保患者生命体征稳定。通知医生评估扶助患者卧床监测生命体征

医疗团队响应情况医生迅速评估值班医生迅速响应，准确评估患者伤情，确保诊断及时无误，为后续治疗提供坚实基础。护士紧密配合护士团队紧密协作，严格按照医生指示执行操作，确保患者得到及时救治，维护医疗流程顺畅。及时处理伤情针对患者左侧臀部瘀青和疼痛，立即采取相应措施，如冷敷、压迫止血等，减轻患者痛苦，促进恢复。陪同检查治疗在患者需要进一步检查时，如左侧臀部X线检查，医疗团队全程陪同，确保患者得到妥善照顾。

患者伤情评估处理监测患者反应持续监测患者反应和伤情变化，及时发现并处理任何异常迹象，确保患者安全。及时处理骨折针对左侧股骨颈骨折，医疗团队迅速制定治疗方案，采取有效处理措施，减轻患者痛苦。专科会诊协助为确保患者得到专业治疗，邀请骨科医生紧急会诊，协助制定后续治疗方案。转科治疗管理根据患者病情和需要，安排转至骨科病房进行进一步治疗和管理，确保患者得到全面、专业的照护。

04根本原因调查

护理交接班问题护交疏漏防交接班过程中，护士对特殊用药和特殊治疗的交接存在疏漏，导致夜班护士未能充分掌握患者情