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放弃抢救治疗知情同意书
患者姓名：王XX性别：女年龄：78岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住院号：2023-08-XXXX科室：重症医学科（ICU）床号：12床
一、患者当前病情及诊疗经过
患者因“突发意识障碍4小时”于2023年8月15日10:30由急诊收入我院。既往史：高血压病史20年（最高血压180/110mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制于140-150/85-95mmHg）；2型糖尿病病史12年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制于7-9mmol/L）；冠心病病史8年（曾因不稳定型心绞痛行冠状动脉造影，提示左前降支狭窄
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