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报告编号：0001（示例）
电梯监督检测报告
使用单位名称：
设备代码：
设备类别：
设备品种：乘客电梯
施工类别：
施工单位名称：
检验机构名称：
检验日期：
电梯检验公司名称（示例）
111
第页共页
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG
T7001—2009,含1、2、3号修改单)制定，适用于电梯安装、改造、重大修理监督检
验。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修
改无效。
3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用
章或者公章无效。
4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构
提出书面意见。
检验机构地址：某省某市某县大河街（示例）
211
第页共页
电梯监督检测报告
设备品种型号
制造单位名称
产品编号制造日期
施工单位名称
施工单位许可
施工类别
证明文件编号
安装地点使用登记证编号
使用单位名称
维护保养单位名称
设备额定载重量额定速度
技术
参数层站门数控制方式
检验依据
主要检验
仪器设备
检验结论
备注
检验日期下次检验日期
检验人员
检验机构核准证号：
编制人
审核人
批准人
311
第页共页
序检验
检验项目及其内容检验结果检验结论
号类别
(1)制造许可证明文件
(2)整机型式试验证书
(3)产品质量证明文件
1.1
1A制造(4)安全保护装置、主要部件型式试验
资料证书及有关资料
(5)电气原理图
(6)安装使用维护
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