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非计划拔管护理不良事件全面解析;CATALOGUE;01;定义与分类;非正常拔管在ICU患者中的发生率较高，尤其在气管插管患者中更为常见，其发生率占所有气管插管并发症的5.4%至15.5%，且常导致严重不良后果。;;02;胃管意外拔除案例;气管插管脱落案例;中心静脉导管拔除案例;03;;;管理流程因素;设备材料因素;04;立即评估患者状况;;记录事件详细经过;上报不良事件系统;05;脱管风险评估;导管固定技术优化;;;;06;PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明博士于1950年采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。;质量改进案例;;标准化流程建立;07;;持续改进方向;患者安全管理;THANKS
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