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病历书写试题及答案

一、单项选择题

1.病历书写的基本原则不包括：

A.客观

B.真实

C.完整

D.美观

答案：D

2.住院病历的首页一般不包括：

A.患者基本信息

B.住院经过

C.诊断

D.治疗计划

答案：D

3.下列哪项不属于病历的组成部分：

A.住院病历

B.病程记录

C.检查报告

D.护理记录单

答案：C

4.病程记录的书写频率一般为：

A.每天至少1次

B.每2天至少1次

C.每周至少1次

D.根据病情需要随时记录

答案：D

5.手术记录的书写内容不包括：

A.手术时间

B.手术名称

C.手术人员

D.患者家属意见

答案：D

6.抢救记录的书写要求错误的是：

A.及时记录

B.详细记录抢救过程

C.无需记录参加抢救人员

D.记录抢救结果

答案：C

7.病历中主诉的书写要求不包括：

A.简明扼要

B.能导出第一诊断

C.字数不超过20字

D.详细描述症状

答案：D

8.现病史的内容不包括：

A.起病情况与患病时间

B.主要症状的特点

C.诊疗经过

D.家族遗传病史

答案：D

9.病历书写的修改要求错误的是：

A.应在原记录上修改

B.改后应注明修改时间

C.应使用红笔修改

D.体现修改者身份

答案：C

10.医嘱的书写要求错误的是：

A.内容明确

B.字迹清晰

C.无需注明时间

D.不得涂改

答案：C

二、多项选择题

1.病历书写的基本要求包括：

A.字迹清楚

B.语句通顺

C.标点正确

D.书写规范

答案：ABCD

2.住院病历的内容包括：

A.病历首页

B.病程记录

C.检查报告

D.护理记录单

答案：ABCD

3.病程记录的内容包括：

A.病情变化

B.诊疗措施

C.重要医嘱更改

D.患者家属意见

答案：ABC

4.手术记录的内容包括：

A.手术时间

B.手术名称

C.手术人员

D.手术经过

答案：ABCD

5.抢救记录的内容包括：

A.抢救时间

B.抢救措施

C.参加抢救人员

D.抢救结果

答案：ABCD

6.病历中主诉的要求包括：

A.简明扼要

B.能导出第一诊断

C.字数不超过20字

D.详细描述症状

答案：ABC

7.现病史的内容包括：

A.起病情况与患病时间

B.主要症状的特点

C.诊疗经过

D.既往病史

答案：ABC

8.病历书写的修改要求包括：

A.应在原记录上修改

B.改后应注明修改时间

C.应使用蓝笔修改

D.体现修改者身份

答案：ABD

9.医嘱的书写要求包括：

A.内容明确

B.字迹清晰

C.注明时间

D.不得涂改

答案：ABCD

10.病历归档的要求包括：

A.及时归档

B.完整无缺

C.排列有序

D.便于查阅

答案：ABCD

三、判断题

1.病历书写可以使用医学术语和缩写。（√）

2.住院病历的首页可以由实习医生填写。（×）

3.病程记录可以由实习医生或进修医生书写。（√）

4.手术记录应由手术医师书写。（√）

5.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。（√）

6.病历中主诉可以使用症状的英文缩写。（×）

7.现病史应详细描述患者的既往病史。（×）

8.病历书写的修改应在原记录上划双线删除。（×）

9.医嘱的书写应规范、准确、清晰。（√）

10.病历归档后不得随意抽取或添加内容。（√）

四、简答题

1.简述病历书写的重要性。

病历书写是医疗工作的重要组成部分，它能够全面、准确地记录患者的病情、诊疗过程和治疗结果，为医生的诊断和治疗提供依据，也便于医疗质量管理和科研工作的开展。同时，病历也是患者的医疗档案，对患者的后续治疗和健康管理具有重要意义。

2.住院病历的组成部分有哪些？

住院病历包括病历首页、住院志、病程记录、检查报告、检验报告、护理记录单、手术记录、麻醉记录、会诊记录、出院记录等组成部分。

3.病程记录的书写内容包括哪些？

病程记录的书写内容包括病情变化、诊疗措施、重要医嘱更改、患者的症状、体征、辅助检查结果等方面的内容，应及时、详细地记录患者的病情进展和治疗情况。

4.手术记录的书写要求有哪些？

手术记录的书写要求包括手术时间、手术名称、手术人员、手术经过、术中出血量、术后处理等方面的内容，应详细、准确地记录手术的全过程，便于后续的医疗和科研工作。

五、讨论题

1.如何提高病历书写的质量？

提高病历书写质量可以从以下几个方面入手：加强医生的培训，提高医生对病历书写重要性的认识；建立完善的病历书写规范和管理制度，加强对病历书写的监督和检查；使用电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性；鼓励医生之间相互学习和交流，提高病历