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医疗保险管理工作实施细则(推荐)

为加强医疗保险管理，保障参保人员的合法权益，确保医疗保险制度的平稳运行，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本地区实际情况，制定本医疗保险管理工作实施细则。

参保管理

参保范围

本医疗保险覆盖本地区内的下列人员：

1.城镇各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；

2.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；

3.本地区户籍的城乡居民，包括未成年人、在校学生、成年人等；

4.符合国家和地方规定的其他人员。

参保登记

1.用人单位应当自成立之日起三十日内，持营业执照、登记证书或者单位印章，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核，发给社会保险登记证件。

2.用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向医疗保险经办机构申请办理医疗保险参保登记。未办理医疗保险登记的，由医疗保险经办机构核定其应当缴纳的医疗保险费。

3.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，应当向医疗保险经办机构申请办理参保登记，并按照规定缴纳医疗保险费。

4.城乡居民参保登记采取集中参保登记和动态参保登记相结合的方式。集中参保登记时间由当地政府确定并向社会公布，城乡居民在集中参保登记时间内办理参保登记手续。错过集中参保登记时间的，可在动态参保登记时间内办理参保登记，但可能需要补缴一定期限的医疗保险费。

参保变更与注销

1.参保单位或参保人员的基本信息（如单位名称、地址、法定代表人、参保人员姓名、身份证号码、联系方式等）发生变更时，应当自变更之日起三十日内，向医疗保险经办机构申请办理变更登记手续。

2.参保单位发生解散、破产、撤销、合并等情形，依法终止医疗保险缴费义务的，应当自终止之日起三十日内，向医疗保险经办机构申请办理注销登记手续。

3.参保人员因死亡、出国定居、户籍迁出本地区等原因，不再符合参保条件的，其家属或本人（出国定居等情况）应当自相关情况发生之日起三十日内，向医疗保险经办机构申请办理参保注销手续。

基金管理

基金筹集

1.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。具体缴费率可根据当地实际情况进行调整。

2.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，由个人按照当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例缴纳医疗保险费，具体比例由当地政府确定。

3.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。个人缴费标准根据当地经济社会发展水平和医疗消费水平等因素合理确定，并适时调整。政府补贴标准按照国家和地方有关规定执行。

4.用人单位应当按照社会保险经办机构核定的应缴纳的医疗保险费数额，在规定的期限内足额缴纳。职工个人应当缴纳的医疗保险费，由用人单位从其本人工资中代扣代缴。

5.城乡居民应当在规定的参保缴费时间内，按照规定的缴费标准缴纳医疗保险费。可以通过银行代扣、网上缴费、现金缴纳等方式进行缴费。

基金征缴管理

1.医疗保险经办机构应当定期对用人单位的缴费基数进行稽核，确保缴费基数的真实性和准确性。用人单位应当如实提供与缴费基数有关的资料，接受医疗保险经办机构的稽核检查。

2.对于未按时足额缴纳医疗保险费的用人单位，医疗保险经办机构应当责令其限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

3.医疗保险经办机构应当建立健全基金征缴台账，及时记录用人单位和参保人员的缴费情况，并定期与银行等相关部门进行对账，确保基金征缴数据的准确无误。

基金使用与支付

1.医疗保险基金主要用于支付参保人员符合规定的医疗费用，包括住院医疗费用、门诊医疗费用、门诊慢性病费用、门诊特殊病费用等。

2.参保人员就医时，应当持本人社会保障卡等有效凭证到定点医疗机构就医。定点医疗机构应当严格按照医疗保险政策规定，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并按照规定的结算方式与医疗保险经办机构进行费用结算。

3.医疗保险基金支付范围按照国家和地方有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等规定执行。对于超出支付范围的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

4.参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，属于医疗保险基金支付范围的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算；属于个人负担的部分，由参保人员与定点医疗机构直接结算。

5.参保人员因急诊、急救等特殊情况在非定点医疗机构就医的，应当在规定的时间内（一般为3个工作日内）向医疗保险经办机构备案。经审核符合规定的医疗费用，按照规定的比例予以报销。

基金监督与管理

1.成立由