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医院临床病例管理流程规范

临床病例不仅是患者诊疗过程的客观记录，更是医疗质量评估、临床教学研究、医疗纠纷处理以及医院管理决策的重要依据。规范的临床病例管理流程，是保障医疗安全、提升医疗服务内涵、维护医患双方合法权益的基础性工作。本文旨在梳理医院临床病例管理的关键环节与核心要点，为医疗机构优化病例管理体系提供参考。

一、病例的创建与初始记录

病例的生命周期始于患者入院，其创建与初始记录的规范性直接影响后续管理的质量。

入院记录的规范启动：患者办理入院手续后，经治医师应在规定时限内完成入院记录的书写。这份记录需全面反映患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（包括专科检查）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据以及诊疗计划。记录应力求客观、准确、完整，避免使用模糊或推测性语言。对于急危重症患者，应先进行紧急救治，同时简要记录关键情况，待病情稳定后再补齐详细记录。

首次病程记录的核心地位：首次病程记录是医师对患者病情进行综合分析和诊疗决策的首次系统性阐述，必须在患者入院后24小时内完成。其内容应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。拟诊讨论部分需体现医师的临床思维过程，对主要诊断的支持点与不支持点进行分析，并提出初步的鉴别诊断思路。

二、住院期间的病例记录与动态管理

住院期间的病例记录是对患者病情变化、诊疗措施及其效果的持续追踪，是病例管理的核心环节。

日常病程记录的连续性与时效性：医师应根据患者病情严重程度和变化情况，及时书写病程记录。对于病情稳定的普通患者，至少每3天记录一次；对于病情危重或有重大变化的患者，应随时记录，必要时需注明记录时间至分钟。病程记录应重点记录患者的主诉变化、体格检查的新发现、辅助检查结果的解读、诊疗方案的调整及其依据、上级医师查房意见、会诊意见的执行情况以及患者或其家属的知情同意情况。

特殊记录的规范要求：除日常病程记录外，还需规范书写上级医师查房记录（包括主任医师、副主任医师、主治医师查房）、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、有创诊疗操作记录、输血记录、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。这些特殊记录各有其特定格式和内容要求，必须严格遵守。例如，手术记录应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，详细描述手术过程、术中发现、所用器械、植入物信息及术后处理等。

医嘱管理与记录的一致性：医嘱是医师根据患者病情下达的诊疗指令，分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱的开具、执行、核对、取消等环节均需规范操作并记录。护士执行医嘱后，应及时在医嘱单上签名并注明执行时间。病例记录中的诊疗措施应与医嘱保持一致，确保医疗行为的可追溯性。

三、病例的质控与内涵提升

病例质量是医疗质量的直接体现，有效的质控是提升病例内涵的关键。

三级质控体系的构建与运行：医疗机构应建立健全由科室质控小组、医务管理部门（或质控科）以及医院病案质量管理委员会组成的三级病例质量控制体系。科室质控小组负责对本科室出院病例进行初步审核，重点关注记录的及时性、完整性、规范性及医疗核心制度的落实情况。医务管理部门（或质控科）负责对全院病例质量进行抽查、督导，并对科室质控工作进行评价。医院病案质量管理委员会则负责制定病例质量标准、组织病例质量培训、裁定重大病例质量争议等。

质控标准与反馈机制：病例质控应依据国家卫生健康行政部门及相关行业协会制定的病例书写基本规范、病例质量管理要求等标准进行。质控过程中发现的问题，应及时反馈给相关科室和个人，并督促其限期整改。同时，应定期对病例质量情况进行分析、总结，将质控结果与科室绩效考核、个人职称晋升等挂钩，形成持续改进的良性循环。

内涵质量的深度关注：病例质控不应仅停留在格式规范层面，更要关注其内涵质量，即记录的逻辑性、科学性、规范性以及诊疗行为的合理性。例如，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否到位，诊疗计划是否具有针对性，病情变化的分析是否深入，各项检查、治疗的指征是否明确等。提升内涵质量是减少医疗差错、提高诊疗水平的重要途径。

四、出院病例的整理、归档与利用

患者出院后，病例进入整理、归档阶段，这是病例管理流程的收尾，也是病例资源再利用的起点。

出院病例的规范整理：患者出院后，经治医师应在规定时间内（通常为出院后24-48小时）完成出院记录、死亡记录（如适用）等终末记录的书写，并对整个住院病例进行系统整理。整理内容包括检查各项记录是否完整、签名是否齐全、医嘱是否全部执行并记录、辅助检查报告单是否齐全并粘贴规范等。科主任或科室质控医师应对整理后的病例进行审核签字。

病例的及时归档与保管：整理合格的病例应及时移交至病案管理部门。病案管理部门接收病例后，应对病例的完整性、规范性进行再次核查、编码（ICD编码）、登记，并按照规定的存放