事故案例分析培训.pptxVIP

事故案例分析;;;一、近期安全生产事故;重庆吊水洞煤矿“12·4”重大事故;重庆市12.5响水洞煤矿CO超限重大事故，23人死亡;2020年12月4日17时，吊水洞煤矿发生了一起一氧化碳超限事故，有24名矿工被困井下。截至12月5日23时许，重庆永川吊水洞煤矿事故搜救工作结束。经全力搜救，事故中1人获救，23人遇难，吊水洞煤矿是停产关闭的煤矿，初步分析是企业自行拆除井下设备时违规动火作业引发火灾，发生一氧化碳超限事故。

2020年9月27日，重庆市綦（qi）江松藻煤矿发生重大安全事故，造成16人死亡，42人中毒受伤。松藻煤矿事故是由于井下运输皮带长期带病运行，煤矿企业重生产，轻安全，发现安全隐患后不及时整改导致的一起生产安全责任事故。

重庆市所有煤矿停工停产排查整改。

从12月5日起，全市所有煤矿已停工停产，对纳入关闭退出的煤矿一律不准下井作业。;挂牌督办;2020年12月7日，重庆市永川区吊水洞煤业公司“12·4”重大事故调查组第一次全体会议在重庆市永川区召开。;河南汝州市12.5石灰窑坍塌事故，致2人死亡;山西中阳县众鑫建材厂12.7侧墙倒塌事故，2人死亡;宁波杭州湾在建工地12.8塔吊倒塌事故，2死1伤;12月8日上午，浙江省宁波市杭州湾新区一在建工地塔吊施工作业时，发生塔吊倒塌事故，事故造成2死1伤。目前，伤者生命体征平稳，无生命危险，该施工工地已被责令停工。具体事故原因正在调查中！;四川三台县欧亚木业有限公司12.10火灾事故9人受伤;由于五位工人的违规操作就让自己白白丢了性命，着实得不偿失。事故充分暴露出来的问题是违章、麻痹、不负责任，作业人员的违章是导致事故发生的主要原因，这也是事故发生的必然；还有制度的缺失以及管理的缺位，严不起来落实不下去；风险管理流于形式，有章不循，有规不遵等。不知以上是否有哪一句话说进了你的心坎呢？;山西晋城沁水一工地11.24一氧化碳中毒事故，5人死亡;（含急性工业中毒）;（一）直接原因

5月28日中班、29日白班，高炉四个上升管处炉顶温度显示约157~500℃（高于200~300℃的正常炉顶温度），且呈现不均，为降低炉顶温度，两个班次通过炉顶打水装置长时间连续打水，打入的液态水未经雾化，部分落在炉料上，在炉内减风操作时出现崩料，含水炉料落入炉体下部高温区，其中的水份迅速汽化，体积急剧膨胀（约1200~1500倍），引发炉内压力瞬间陡升。同时因炉顶放散阀处于“手动”操作模式，未与炉顶压力联锁，未及时自动开启泄放炉内压力，导致上升管波纹补偿器爆裂，大量高温焦炭从爆裂处喷出，集中掉落在南出铁场作业平台和西侧安全通道，造成多人伤亡。;（二）间接原因

1.高炉长期违规超压组织运行。二号高炉工作日志操作显示，炉顶工作压力长期控制234KPa左右，超出200KPa设计工作压力，违规运行，企业未充分认识高炉超压运行存在的安全风险。

2.炼铁厂对炉况未做出正确研判。二号高炉从计划检修后恢复生产开始，持续出现炉凉、悬料等炉况异常状况，方大特钢炼铁厂在处理炉况异常过程中，未能组织有关技术和管理力量深入研讨和充分论证统一意见，形成针对二号高炉安全、科学、合理的处置措施，且对炉况异常可能引发安全风险未予重视并做出误判，未及时疏散高炉周边作业人员，导致事故伤亡人数增加。

3.企业主体责任不落实。企业安全生产意识淡薄，重效益、轻安全：（1）方大特钢炼铁厂未识别转化安全法规、标准规范相关内容，安全生产责任制未明确各岗位人员责任内容和范围，高炉值班工长、炉长、炼铁厂生产、技术、设备管理相关管理人员，对高炉炼铁安全标准、高炉炉顶放散阀使用功能、自动操作模式、联锁压力设定值等核心事项不甚了解，尤其对《炼铁安全规程》（AQ2002-2018）等安全标准未及时学习并执行，教育培训针对性不强、效果差；（2）方大特钢《二号高炉工艺技术操作规程》（文件编号:GJ/L0008）未涉及炉顶放散阀的任何规范事项，未识别出炉顶打水状态减风操作可能造成炉顶超压的安全风险，也未明确操作要求，规程规定的参数、设计参数与实际使用参数相互矛盾；（3）《二号高炉上料设备规程》（文件编号:SB/LO/SWJ012）中，未明确波纹补偿器点检的具体温度指标要求，无炉顶放散阀超压打开、运行限位信号异常处置等规定。

4.相关职能部门履职不到位。青山湖区相关行业管理、安全监管部门对辖区内重点企业风险管控不到位，对企业安全生产责任制不健全、安全教育培训不到位、制度规程不完善等问题失察。;

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;钢铁冶金企业

群死群伤