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医院感染控制及消毒管理操作规程

前言

医院感染控制及消毒管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。本规程旨在规范医院内各项感染控制与消毒灭菌操作，最大限度降低医院感染发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全。本规程依据国家相关法律法规、标准及行业指南，并结合本院实际情况制定，适用于医院所有科室及全体工作人员。

一、组织管理与职责

（一）组织架构

医院感染管理委员会为医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、后勤、药剂、检验、设备等相关部门负责人及临床科室代表。下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染控制工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室成立感染控制小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，落实本科室的感染控制措施。

（二）职责分工

1.医院感染管理委员会：审定医院感染管理规划、制度及操作规程；协调解决全院性感染控制重大问题；定期召开会议，分析感染监测数据，评估防控效果。

2.医院感染管理科（专职人员）：拟定感染控制相关制度和操作规程；开展全院感染监测，包括目标性监测和暴发流行的调查处理；对全院消毒灭菌效果进行监测与评价；提供感染控制专业咨询与培训；监督检查各项防控措施的落实情况。

3.临床科室感染控制小组：组织本科室人员学习感染控制知识和技能；执行医院感染控制各项规章制度；开展本科室感染监测，及时上报医院感染病例和暴发事件；监督本科室清洁消毒、手卫生、个人防护等措施的落实。

4.医务人员：严格遵守医院感染控制各项操作规程；掌握手卫生、个人防护用品使用、消毒灭菌等基本知识与技能；积极参与感染控制培训与监测工作；发现感染隐患或暴发迹象及时报告。

5.后勤及保洁部门：负责全院清洁卫生、医疗废物分类收集与转运、污水处理等工作；确保清洁消毒用品的规范采购、储存与供应；对保洁人员进行专业培训与指导。

二、手卫生

（一）手卫生指征

1.接触患者前。

2.进行无菌操作前。

3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境后。

（二）手卫生方法

1.洗手：使用流动水和肥皂（皂液）搓揉双手，具体步骤为：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。揉搓时间不少于15秒，然后用流动水冲洗干净，用清洁毛巾或干手纸巾擦干。

2.卫生手消毒：当手部无明显可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。取适量手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤充分揉搓至手部干燥。

（三）手卫生设施与用品

1.洗手池应设置在方便医务人员操作的位置，数量充足。

2.提供流动水、洗手液（皂）、干手设施（一次性干手纸巾或烘手机）。

3.速干手消毒剂应放置在诊疗区域的各个操作点，方便取用。

4.定期检查手卫生用品的质量和有效期，确保安全有效。

三、个人防护用品（PPE）的使用

（一）个人防护用品的种类

包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面罩、手套、鞋套等。

（二）使用原则与方法

1.根据暴露风险选择合适的防护用品：在接触患者血液、体液、分泌物等可能具有感染性的物质时，或进行可能产生气溶胶的操作时，应根据风险等级选用相应的防护用品。

2.正确佩戴与摘除：

*口罩：佩戴时应完全遮盖口鼻和下巴，压紧鼻夹，确保密合。医用防护口罩需进行密合性检查。摘除时避免接触口罩外面，先解开下面的系带，再解开上面的系带，用手仅捏住口罩的系带丢入医疗废物容器内。

*手套：根据操作需要选择合适类型和尺寸的手套。戴手套前应检查有无破损，戴手套后避免触摸非操作相关的物品。操作结束后，应立即摘除手套，进行手卫生。

*防护服/隔离衣：穿戴时确保完全遮盖个人衣物和皮肤，领口、袖口、腰部应收紧。脱卸时应注意避免污染自身，按照规定的顺序进行。

*护目镜/防护面罩：在可能发生血液、体液飞溅或产生气溶胶的操作时佩戴，确保遮盖住眼睛、面部及下颌。

3.防护用品的储存：应储存在清洁、干燥、通风的环境中，远离污染源，按有效期先后顺序使用。

四、清洁、消毒与灭菌

（一）基本原则

1.分级处理原则：根据环境表面和物品被污染后导致感染风险的高低，采取不同水平的清洁与消毒措施。高度危险性物品必须灭菌；中度危险性物品需达到中水平消毒以上效果；低度危险性物品一般采用低水平消毒或清洁处理。

2.先清洁后消毒/灭菌原则：所有待消毒或灭菌的物品，必须先进行彻底的清洁，去除可见污染