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医疗机构电子病历操作手册

前言

电子病历作为现代医疗服务体系的核心组成部分，其规范化、精细化管理直接关系到医疗质量、医疗安全及患者权益。为确保我院电子病历系统（以下简称“系统”）的有效应用，提升医务人员病历书写效率与质量，保障医疗信息的真实性、完整性、连续性和安全性，特制定本手册。

本手册旨在为我院全体医务人员提供清晰、规范的电子病历操作指引。请各位同仁务必认真学习，严格遵照执行。随着医疗技术与管理要求的不断发展，本手册将适时修订，敬请关注更新版本。

一、电子病历操作基本原则

（一）核心原则

（二）真实性与准确性

录入信息必须真实反映患者病情及医疗过程，数据准确无误。严禁虚构、篡改、隐匿或销毁电子病历内容。引用检查检验结果、医学文献等信息时，需注明来源。

（三）完整性与规范性

病历内容应完整覆盖患者诊疗全过程，各项记录要素齐全。书写应规范使用医学术语，字迹（电子文本）清晰可辨，语句通顺，逻辑严谨。避免使用模糊、歧义或未经规范的缩写。

（四）及时性与时效性

各项医疗记录应在规定时间内完成。如：首次病程记录应于患者入院后规定时限内完成；抢救记录应在抢救结束后规定时限内完成。确保信息的时效性，为临床决策提供及时支持。

（五）安全性与保密性

严格遵守信息安全及患者隐私保护相关规定。妥善保管个人账号及密码，严禁转借或泄露给他人使用。不得随意复制、导出、传播患者病历信息。离开工作站时，务必锁定系统。

二、系统登录与退出

（一）系统登录

1.开机后，在登录界面输入分配的用户名及密码。

2.部分系统可能启用动态口令或生物识别等增强认证方式，请根据提示完成。

3.登录成功后，仔细核对系统显示的用户信息，确认无误后方可进行操作。

4.若连续多次登录失败，账号可能被临时锁定，请联系信息科或科室管理员解锁。

（二）系统退出

1.完成操作或暂时离开工作岗位时，务必点击系统界面的“退出登录”或“锁定”按钮。

2.确认退出前，确保所有已编辑内容均已保存，避免信息丢失。

3.关闭计算机前，应确保已正常退出系统。

三、患者信息管理

（一）患者信息新建与关联

1.新入院患者：通过住院登记系统获取患者基本信息后，系统通常会自动创建电子病历首页框架。医务人员需核对并补充完善必要信息。

2.门诊/急诊转入患者：在系统中通过患者ID、姓名等关键信息检索，关联其既往就诊记录，避免重复建档。

3.信息核对：对于所有患者，首次操作时务必仔细核对姓名、性别、出生日期、ID号等核心标识信息，确保准确无误，防止张冠李戴。

（二）患者信息查询与浏览

1.在系统主界面或指定模块，通过输入患者姓名、ID号、住院号等信息进行精确或模糊查询。

2.查询结果列表中，选择目标患者，进入其电子病历主页。

3.通过病历导航树或标签页，可便捷浏览患者的各类病历文书、检查检验结果、医嘱信息等。

四、电子病历文书创建与编辑

（一）病历文书模板的使用

1.系统提供多种标准化病历文书模板（如入院记录、病程记录、出院记录等），医务人员可根据患者情况及科室要求选用。

2.模板选择：进入相应患者病历界面，点击“新建文书”，从模板列表中选择合适的文书类型。

（二）文本录入与编辑

2.结构化录入：对于支持结构化录入的模块（如体格检查、手术记录关键要素），应优先使用结构化选项，以保证数据规范性和后续统计分析的可用性。

3.术语规范：医学术语、药品名称、检验项目等应使用系统字典库中的标准术语，或符合国家、行业发布的规范。

4.签名要求：所有录入完成的病历文书，必须进行电子签名。签名前务必仔细校对全文，确认无误。电子签名应能体现签署人身份及签署时间。

3.删除限制：电子病历内容原则上不允许删除。因误操作等特殊情况确需删除的，需经科室负责人及医务部门批准，并由系统管理员按规定流程处理，同时做好详细记录。

五、常用功能模块操作要点

（一）入院记录

1.严格按照《病历书写基本规范》要求的格式和内容逐项填写。

2.“主诉”应简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状/体征及持续时间。

3.“现病史”需详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。

4.“既往史”、“个人史”、“婚育史”、“家族史”等应全面询问并准确记录，避免遗漏重要信息。

5.“体格检查”应系统、全面，重点突出。阳性体征需详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。

6.“辅助检查”应注明检查日期、检查机构（如为外院检查）及主要结果。

7.“初步诊断”应根据病史、体格检查及辅助检查结果综合判断后作出，诊断名称应规范。

8.完成后，由经治医师电子签名。

（二）病程记录

1.首次病程记录：应于患者入院后规定时限内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及