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门诊病历书写题目及答案

一、单项选择题

1.门诊病历的书写应遵循的原则是：

A.客观、真实、准确、及时、完整

B.主观、真实、准确、及时、完整

C.客观、虚构、准确、及时、完整

D.客观、真实、不准确、及时、完整

答案：A

2.门诊病历的主诉应记录：

A.患者的主要症状或体征及其持续时间

B.患者的诊断

C.患者的既往病史

D.患者的家族病史

答案：A

3.门诊病历的现病史应记录：

A.患者的主要症状或体征及其持续时间

B.患者的诊断

C.患者的既往病史

D.患者的家族病史

答案：A

4.门诊病历的体格检查应记录：

A.患者的主要症状或体征及其持续时间

B.患者的诊断

C.患者的既往病史

D.患者的全身情况和局部体征

答案：D

5.门诊病历的辅助检查应记录：

A.患者的主要症状或体征及其持续时间

B.患者的诊断

C.患者的既往病史

D.患者的检查结果及日期

答案：D

6.门诊病历的诊断应记录：

A.患者的主要症状或体征及其持续时间

B.患者的诊断依据

C.患者的既往病史

D.患者的家族病史

答案：B

7.门诊病历的处理应记录：

A.患者的主要症状或体征及其持续时间

B.患者的诊断依据

C.患者的治疗方案及用药

D.患者的家族病史

答案：C

8.门诊病历的签名应记录：

A.经治医师的签名

B.实习医师的签名

C.进修医师的签名

D.以上都需要

答案：D

9.门诊病历的保存期限为：

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

答案：D

10.门诊病历的首页应记录：

A.患者的基本信息

B.患者的主要症状或体征及其持续时间

C.患者的诊断

D.患者的处理

答案：A

二、多项选择题

1.门诊病历的书写内容包括：

A.主诉

B.现病史

C.体格检查

D.辅助检查

E.诊断、处理及签名

答案：ABCDE

2.主诉的记录要求包括：

A.简明扼要

B.突出主要症状或体征

C.注明持续时间

D.不能使用诊断术语

E.可同时记录多个主诉

答案：ABCD

3.现病史的记录内容包括：

A.发病情况

B.主要症状特点及其发展变化情况

C.伴随症状

D.发病以来的诊治经过及结果

E.发病以来的一般情况

答案：ABCDE

4.体格检查的记录内容包括：

A.全身情况

B.皮肤、黏膜

C.淋巴结

D.头部及其器官

E.颈部、胸部、腹部、脊柱及四肢、神经系统

答案：ABCDE

5.辅助检查的记录内容包括：

A.检查项目

B.检查结果

C.检查日期

D.检查医院

E.检查医师

答案：ABC

三、判断题

1.门诊病历的书写可以随意涂改。（×）

2.主诉应记录患者的主要症状或体征及其持续时间，不能使用诊断术语。（√）

3.现病史应记录患者的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况。（√）

4.体格检查应记录全身情况、皮肤、黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、脊柱及四肢、神经系统等内容。（√）

5.辅助检查应记录检查项目、检查结果、检查日期，无需记录检查医院和检查医师。（×）

四、简答题

1.简述门诊病历书写的重要性。

门诊病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情、诊断、治疗等信息，为医生的诊断和治疗提供了重要的依据。同时，门诊病历也是医疗纠纷处理的重要证据，对于维护医患双方的合法权益具有重要意义。

2.如何书写主诉？

主诉应简明扼要，突出主要症状或体征，注明持续时间，不能使用诊断术语。例如，“发热3天，最高体温39℃”“咳嗽、咳痰2周”等。

3.现病史应包括哪些内容？

现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果、发病以来的一般情况等内容。

4.体格检查的注意事项有哪些？

体格检查应注意操作规范、动作轻柔、全面细致，重点检查与主诉相关的部位和体征，同时注意患者的隐私和舒适度。

五、讨论题

1.如何提高门诊病历的书写质量？

可以加强医生的培训，提高医生对门诊病历书写重要性的认识；制定规范的门诊病历书写模板，引导医生规范书写；加强病历质量的监督和检查，及时发现和纠正病历书写中的问题；鼓励医生之间相互学习和交流，提高病历书写水平。

2.门诊病历中辅助检查的作用是什么？

辅助检查可以为医生提供客观的诊断依据，帮助医生明确诊断、判断病情的严重程度、评估治疗效果等。同时，辅助检查结果也可以作为医疗纠纷处理的重要证据。

3.如何在门诊病历中体现医患沟通的内容？

可以在病历中记录医生与患者的沟通情况，如患者的病情告知、治疗方案的解释、患者的疑问解答等。同时，也可