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公立医院病历书写规范及审核要点

引言

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，是医院医疗质量、管理水平及医务人员业务素养的直接体现。规范、完整、准确的病历书写，不仅是保障医疗安全、提升诊疗水平的基础，也是处理医疗纠纷、维护医患双方合法权益的关键依据。公立医院作为医疗服务体系的主体，其病历质量管理尤为重要。本文旨在结合实践经验，阐述公立医院病历书写的核心规范与审核要点，以期为临床工作者提供有益参考。

一、病历书写基本规范与核心要素

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。这不仅是对文字记录的要求，更是对医疗思维过程的梳理与固化。

（一）基本要求

1.真实性与客观性：病历内容必须是患者病情和医务人员诊疗行为的真实反映，杜绝虚构、篡改或隐匿。任何主观臆断或未经证实的信息均不应写入。例如，主诉的描述应源于患者或其家属的陈述，经治医师核实后记录。

2.及时性与规范性：各项记录应在规定时限内完成。如入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。记录内容应使用医学术语，文字工整（电子病历则需格式规范），字迹清晰（手写时代要求，电子病历需注意签名规范），语句通顺，标点正确。避免使用非标准缩写或俗称。

3.完整性与逻辑性：病历应包含从患者入院到出院（或死亡）的全部医疗过程信息。各部分内容之间应相互关联，逻辑清晰。例如，主诉应能引导出第一诊断，现病史应详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过，与既往史、个人史、家族史共同构成完整的病情背景，体格检查和辅助检查结果应支持或排除相应诊断，诊疗计划则应基于前述信息制定。

（二）主要病历文书的书写要点

1.入院记录：

*一般项目：务必准确无误，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

*主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。能体现疾病的急缓与主要特征。

*现病史：是入院记录的核心。应详细记录疾病的发生、发展、演变、诊治经过及目前情况。包括起病情况与患病时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（应注明外院检查结果及治疗措施，尤其是重要药物的使用情况）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。记录时应按时间顺序，条理清晰，避免流水账。

*既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：应系统、全面，避免遗漏重要信息。特别是与本次疾病相关的既往史和家族史，需详细询问并记录。

*体格检查：应全面、系统、重点突出。不仅要记录阳性体征，有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。生命体征必须准确。

*辅助检查：记录入院前所作的与本病相关的主要检查结果，注明检查日期、地点。

*初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，综合分析后作出。诊断名称应规范，符合ICD编码要求。

*诊断依据：简明扼要地列出支持初步诊断的主要临床表现、体格检查和辅助检查结果。

*鉴别诊断：针对初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。

*诊疗计划：根据初步诊断和患者情况，制定具体的检查、治疗和护理计划。

2.病程记录：

*首次病程记录：必须在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。这是体现医师临床思维能力的关键部分。

*日常病程记录：应根据病情变化和诊疗需要及时书写。病情稳定的患者可2-3天记录一次，病情危重者需随时记录。记录内容包括患者自觉症状、病情变化、体征变化、重要辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、各种诊疗操作记录、医嘱变更及理由、向患者及家属告知的重要事项等。

*上级医师查房记录：是体现三级查房制度的重要内容，应详细记录上级医师对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整等。

*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等，均有其特定的格式和内容要求，必须严格遵照执行。

二、病历审核的要点与方法

病历审核是保障病历质量的关键环节，旨在通过系统性检查，发现并纠正病历书写中存在的问题，持续改进医疗质量。

（一）审核原则与层级

病历审核应坚持以医疗核心制度和病历书写基本规范为标准，实行三级审核制度（住院医师自查、主治医师复核、科主任或指定质控医师终审），并辅以医院质控部门的抽查与终末质控。

（二）审核要点

1.完整性审核：

*病历首页各项信息是否完整、准确。

*病历资料是否齐全，包括入院记录、病程记录（含各类专项记录）、检查检验报告、医嘱单、护理记录、手术相关文书、知情同意书等。

*签名是