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医疗机构分类登记审检书

医疗机构分类登记审检书

医医疗疗机机构构分分类类登登记记审审检检书书

机构名称广州XX医院

设置单位（人）广州市XX有限公司

法定代表人黄X广

（主要负责人）

登记号

（医疗机构代码）

申请日期2014年12月08日

中华人民共和国卫生部制

医疗机构分类登记审批表

医疗机构分类登记审批表

医医疗疗机机构构分分类类登登记记审审批批表表

编号：

一、医疗机构名称广州XX医院

二、执业许可证登记号

三、法定代表人（主要负责人）黄X广

四、服务对象社会√□内部□境外人员□社会+境外人员□

五、设置单位（注①）事业单位

六、申明性质非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）□营利性□

√

七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）

个人进行个人投资。

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。

九、其他需要说明的情况。

十、申请单位签章

单位法定代理人或主要负责人（签名）：

日期：

单位（盖章）：

以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写

十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

十三、备注

填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事

业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。

附表5

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构申请执业登记注册书

医医疗疗机机构构申申请请执执业业登登记记注注册册书书

设置单位（人）广州市XX有限公司

组建负责人黄X广

登记号

（医疗机构代码）

申请日期2014年12月08日

批准文号粤卫医设置[2024]第0092号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1

填表说明

填表说明

填填表表说说明明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补

充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象：填写要求同4。

6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地

位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二

级学科（