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病例书写考试试题及答案

一、单项选择题

1.完整的住院病历不包括以下哪项内容？

A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.门诊病历

答案：D

2.现病史中不包括下列哪一项？

A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.个人史D.病情的发展与演变

答案：C

3.病历书写应当使用哪种墨水？

A.红色B.纯蓝C.蓝黑或碳素D.黑色

答案：C

4.首次病程记录的完成时间应在患者入院后？

A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内

答案：D

5.以下哪项不属于诊断依据？

A.症状B.体征C.个人爱好D.辅助检查结果

答案：C

6.病程记录中，会诊意见应记录在？

A.首次病程记录B.日常病程记录C.阶段小结D.出院小结

答案：B

7.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时

答案：B

8.关于病历书写的基本要求，错误的是？

A.内容真实B.书写及时C.可以涂改D.表述准确

答案：C

9.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

答案：C

10.以下哪项是主诉的正确书写方式？

A.反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天

B.患者有高血压病史5年

C.昨天开始腹痛、腹泻

D.体检发现胆囊结石1周

答案：A

二、多项选择题

1.病历书写的基本原则包括？

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

答案：ABCDE

2.现病史应包括的内容有？

A.发病情况B.主要症状的特点C.病情的发展与演变D.伴随症状E.诊疗经过

答案：ABCDE

3.下列属于病历中体格检查内容的有？

A.生命体征B.头颈部检查C.胸部检查D.腹部检查E.神经系统检查

答案：ABCDE

4.病历中辅助检查应包括？

A.实验室检查B.影像学检查C.内镜检查D.病理检查E.功能检查

答案：ABCDE

5.病程记录的内容包括？

A.患者的病情变化B.上级医师查房意见C.会诊意见D.治疗措施及效果E.患者的心理状态

答案：ABCD

6.住院病历的首页应包括以下哪些信息？

A.患者基本信息B.住院号C.入院日期D.出院日期E.诊断信息

答案：ABCDE

7.手术记录应包括以下哪些内容？

A.手术日期B.手术名称C.手术人员D.手术步骤E.术中发现及处理

答案：ABCDE

8.抢救记录应包括？

A.病情变化情况B.抢救时间C.抢救措施D.参加抢救人员E.抢救效果

答案：ABCDE

9.以下哪些属于病历书写规范中的格式要求？

A.文字工整B.字迹清晰C.表述准确D.语句通顺E.标点正确

答案：ABCDE

10.出院小结应包含的内容有？

A.入院日期B.出院日期C.入院诊断D.出院诊断E.诊疗经过及出院情况

答案：ABCDE

三、判断题

1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）

答案：对

2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，不需要上级医师审阅、修改并签名。（）

答案：错

3.现病史中只需要记录本次发病的情况，不需要提及既往类似发作情况。（）

答案：错

4.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）

答案：对

5.抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）

答案：错

6.病程记录中不需要记录患者的饮食、睡眠情况。（）

答案：错

7.诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。（）

答案：对

8.手术同意书只需患者本人签字，不需要家属签字。（）

答案：错

9.出院诊断与入院诊断不一致时，不需要在病历中说明原因。（）

答案：错

10.病历首页中的信息可以随意涂改。（）

答案：错

四、简答题

1.简述现病史的书写要点。

现病史需详细记录患者本次疾病的发生、发展过程。要写明起病情况，如起病急缓、患病时间；阐述主要症状的特点，包括部位、性质、程度等；记录病情发展与演变，如症状的变化、新症状的出现；描述伴随症状，是否有其他相关症状；还要说明诊疗经过，在其他医院的检查、诊