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静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗演示文稿

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（优选）静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗

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1抗凝药物

1.1分类

1.1.1肝素类抗凝药

一旦确诊为VTE，就应该开始抗凝，早期为快速达到

抗凝效果，可供选择的药物有普通肝素、低分子质量肝素和

磺达肝素。

1.1.1.1普通肝素

常用的抗凝剂（UFH），是一种高度硫酸化的多聚糖。

药用肝素主要来源于猪肠黏膜和牛肺。其主要的作用机制是

通过其戊多糖序列与抗凝血酶结合，介导AT活性部分构象改

变，加速AT对Ⅹa因子的中和。肝素必须同时结合AT和凝血

酶才能发挥抑制凝血酶的作用，只有当肝素的化学链上至少

含有18个糖基时，才能发挥这一桥接作用。

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作为预防性治疗，通常皮下注射5000U每日2～3次，

这种小剂量使用情况下不需要监测。用于治疗目的时，通

常一次性静脉注射5000U，继而静脉滴注每小时

12~15U/kg，此时监测至关重要。

抗凝效果可以通过活化部分凝血酶原时间(APTT)、血

清肝素和抗Ⅹa因子水平监测，以APTT最为常用。APTT延

长至正常对照组的1.5~2.5倍时，抗凝效果最佳而出血风险

最小。

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肝素的主要缺点是低剂量时生物利用度低，药效存在

个体差异，半衰期与剂量相关，静脉注射25~100U/kg时，

其半衰期为30~60min。主要不良反应是出血、肝素诱导

的血小板减少（HIT）、骨质疏松和转氨酶升高。HIT多发

生在用药后的第5~14天，血小板计数＜100×109/L或较原来

下降50%。一旦发现应立即停药，改用Ⅱa因子抑制剂（达比

加群、诺保思泰）。

由于肝素几乎不通过肾脏代谢，而低分子质量肝素和磺

达肝素主要通过肾脏代谢，因此对于严重肾功能衰竭病人，

建议使用肝素，慎用低分子质量肝素和磺达肝素。

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1.1.1.2低分子质量肝素（LMWH）

国内上市的依诺肝素、那屈肝素、达肝素等属于这一

类药物。低分子质量肝素由普通肝素直接分离而得或由普

通肝素降解后再分离而得，其平均分子质量为5000u，相

当于普通肝素的1/3。

和普通肝素一样，LMWH也是通过AT的激活发挥作用，

但其分子链较短，不能与AT和凝血酶同时结合成复合物。

因此，低分子质量肝素主要与AT、Ⅹa因子结合形成

LMWH-AT-Ⅹa复合物发挥抗凝作用。

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低分子质量肝素半衰期较长（约4h），不需频繁监测

凝血指标，生物利用度高（90%），HIT的发生率是普通肝

素的1/5，已逐步取代普通肝素。由于低分子质量肝素品种

较多，剂量不统一，因此使用时应根据药物说明和临床经验。

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1.1.1.3磺达肝素（Fondaparinux）

是完全人工合成的戊糖，其设计的基础是普通肝素和

低分子质量肝素中均包含的天然戊糖结构。通过结构改良

，磺达肝素对抗凝血酶的亲和力显著增加，加速Xa因子复

合物形成，导致Xa因子的快速抑制，进而减少凝血酶产生

和纤维蛋白形成。与LMWH相比，磺达肝素半衰期更长（

约17h），生物利用度100%。

ACCP2008静脉血栓栓塞症防治指南，欧洲心脏病协会

2008年急性肺栓塞诊断治疗指南均将磺达肝癸钠作为静脉

血栓抗凝治疗的A类推荐药物。预防用药剂量为2.5mg/d，

治疗剂量为7.5mg/d。由于其通过肾脏代谢，当肌酐清除率

＜50mL/min时慎用，＜30mL/min时禁用。

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1.1.2维生素K拮抗剂（VKAs）

包括双香豆素、华法林，醋硝香豆素，目前临床应用

最广泛的仍是华法林。其抗凝机制是抑制肝细胞内依赖维生

素K的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）的合成。VTE确诊

后，大多数病人开始口服VKA抗凝治疗，由于VKA起效慢，

而且对内源性抗凝因子如蛋白C有抑制作用，因此在疾病的

急性期不能单独使用。

VKA可在肝素或低分子质量肝素或磺达肝素使用的第

3~5天内联合使用，也可以在治疗开始的第1天即与肝素或

低分子质量肝素或磺达肝素联合使用，当INR≥2.0后停用肝

素/低分子质量肝素/磺达肝素，继续使用VKA至少3~6个

月，维持INR在1.8~2.5。

VKA主要的不良反应是出血。

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1.1.3直接凝血酶抑制剂（DTIs）

由于肝素类抗凝药和VKA需监测，不便于用药管理，血酶(Ⅱa)和Ⅹa因子直接抑制剂成为近年来研究焦点。

1.1.3.1