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医院诊断书标准格式与范文总

医院诊断书作为医疗活动中一项至关重要的文书，不仅是医师对患者病情的正式评估与结论，更是患者获得医疗保障、病假休息、伤残鉴定及法律维权等事务的重要依据。一份规范、严谨的诊断书，体现了医疗机构的专业水准和医师的责任担当。本文将系统阐述医院诊断书的标准格式、撰写原则及提供参考范文，以期为医疗工作者提供实用指导。

一、诊断书的基本原则

在探讨具体格式之前，首先需明确撰写诊断书应遵循的基本原则，这些原则是保证诊断书合法性、科学性和严肃性的基石：

1.真实性原则：诊断书所记录的内容必须完全基于患者的真实病情和客观检查结果，严禁虚构、夸大或隐瞒。医师应对其所作的诊断和记录承担法律责任。

2.准确性原则：用词必须精准，诊断名称规范，符合医学术语标准。避免使用模糊、易产生歧义的表述。

3.规范性原则：格式应符合医疗机构及相关卫生行政部门的规定，项目填写完整，字迹清晰（手写时），签名盖章齐全。

4.完整性原则：诊断书应包含构成一份完整医疗文书所必需的各项要素，从患者基本信息到诊断结论、处理意见等，力求全面。

5.及时性原则：诊断书应在患者就诊并明确诊断后及时出具，以满足患者的即时需求。

二、医院诊断书标准格式详解

一份标准的医院诊断书通常包含以下核心组成部分，各部分的内容和要求如下：

（一）标题

位于诊断书首行居中位置，通常为“诊断证明书”或“疾病诊断书”。部分医疗机构可能会在此处加上医院的名称。

（二）患者基本信息

此部分位于标题下方，清晰列出患者的核心身份信息，包括：

*姓名：患者的法定姓名。

*性别：男/女。

*年龄：通常以周岁表示，儿童可注明月龄。

*民族：（根据需要填写）

*婚否：（根据需要填写）

*职业：（根据需要填写，或填写“无”）

*籍贯/住址：（通常填写现住址，具体到街道门牌号或村社）

*联系电话：（患者或其家属的有效联系方式，确保必要时可联系到）

**注意：此处应预留填写位置，但在实际出具时务必准确，且注意保护患者隐私。本文示例中为避免隐私泄露，将使用占位符。*

（三）就诊信息

*就诊科室：患者本次就诊的科室。

*就诊日期：本次出具诊断书的日期，或主要诊断确立的日期。

*门诊/住院号：（如有，应填写，便于追溯病历）

（四）主诉

简明扼要地记录患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。通常不超过20个字。例如：“咳嗽、咳痰X天，发热X天。”

（五）现病史（摘要）

简要摘录与本次诊断相关的疾病发生、发展、演变及诊疗经过。重点突出对确立诊断有重要意义的信息，不必面面俱到（详细内容在病历中有记载）。

（六）既往史、个人史、家族史（摘要）

根据诊断需要，简要记录与本次疾病相关的重要既往健康状况、特殊个人经历（如吸烟、饮酒史，职业暴露史等）及家族遗传病史。如无特殊，则可简记为“平素体健（或具体说明），否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。”（或根据实际情况填写）

（七）体格检查（摘要）

记录与诊断相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及各系统检查的重要发现。

（八）辅助检查

列出对明确诊断有重要价值的辅助检查结果，包括检查项目、检查日期、检查机构及主要发现。例如：“血常规（XX医院，XXXX年X月X日）：白细胞XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%。胸部X线片（本院，XXXX年X月X日）：提示双肺纹理增多、模糊。”

（九）诊断（核心部分）

这是诊断书的核心内容，需明确、规范地写出诊断结论。

*诊断名称：应使用全国统一的医学诊断标准名称，力求准确、完整。

*诊断依据：（部分诊断书会要求简述，但标准格式中有时不单独列出，而是隐含在前述病史、查体、辅检中）

*注意事项：

*若存在多种疾病，应按主次或严重程度依次列出，主要诊断在前。

*对于某些疾病，需注明其部位、性质、分型或分期。例如：“1.2型糖尿病2.高血压病2级（很高危组）”

（十）处理意见或建议

根据诊断结果，提出具体的医疗处理建议或康复指导。

*治疗方案：（如药物治疗、手术治疗、物理治疗等，可简述或注明“详见处方”、“住院治疗”）

*休息建议：明确建议的休息时间，如“建议休息X天”或“建议全休X周”。若需长期休息或有特殊要求（如卧床休息），应注明。

*注意事项：如饮食禁忌、活动限制、生活护理等。

*随访要求：告知患者复诊时间、复诊科室及需注意的警示症状（如出现何种情况需及时就诊）。

*其他：如需要转诊、会诊，或建议进行的进一步检查等。

（十一）医师签名与医院印章

*医师签名：接诊医师或主管医师