实施指南(2025)《GB_T34411-2017基本医疗保险待遇稽核业务规范》.pptx

《GB/T34411-2017基本医疗保险待遇稽核业务规范》(2025年)实施指南

目录医保稽核为何要依“标”而行?GB/T34411-2017核心框架与未来5年行业价值深度剖析稽核前需做哪些准备?标准要求的前期筹备与数据采集实操要点全解析稽核证据怎么拿才有效?标准下证据收集、审核与保全的核心技巧稽核档案如何规范管理?标准要求的归档范围、保管与利用实操方案数字化时代如何适配?标准与医保信息化、智能化稽核的融合路径稽核业务边界在哪?标准界定的适用范围、对象与核心原则专家视角解读现场与非现场稽核如何落地?标准流程与关键环节合规操作指南稽核发现问题如何定性?违规情形判定与结果处理的标准依据解读稽核质量如何把控?标准中的质量控制体系与考核评价指标应用标准实施有哪些常见坑?难点、疑点解决方案与未来优化方向预医保稽核为何要依“标”而行？GB/T34411-2017核心框架与未来5年行业价值深度剖析

GB/T34411-2017出台的背景与核心定位01GB/T34411-2017是我国首部医保待遇稽核业务国家标准，出台源于医保基金监管精细化需求。其核心定位是规范稽核全流程，明确操作准则，解决此前各地稽核标准不一、流程混乱等问题，为基金安全筑牢制度防线。02

标准的核心框架：从基础到流程的全维度构建01标准涵盖范围、术语、基本原则、前期准备、实施流程、证据管理、档案管理、质量控制等8大核心模块，形成“基础定义—操作流程—管理保障”的完整体系，实现稽核业务的全链条规范。02

未来5年医保稽核行业：标准驱动下的规范化升级趋势随着医保基金规模扩大，违规风险加剧，标准将成为行业统一“标尺”。未来5年，依标开展稽核将推动行业从“粗放核查”向“精准监管”转型，助力基金监管效能提升。

稽核业务边界在哪？标准界定的适用范围、对象与核心原则专家视角解读

适用范围：哪些稽核场景必须遵循本标准？标准适用于我国各级医保经办机构开展的基本医疗保险待遇稽核业务，包括职工、城乡居民医保待遇的事前、事中、事后稽核，覆盖门诊、住院、购药等全场景待遇支付核查。

01稽核对象：标准明确的核查主体有哪些？02稽核对象分为两类：一是享受医保待遇的参保人员，核查其待遇申领合规性；二是提供医疗服务的定点医药机构，核查其医保费用结算的真实性与合规性。

核心原则：稽核业务必须坚守的4大准则标准明确稽核需遵循合法、客观、公正、高效4大原则。合法指依规依程序开展；客观要求以事实为依据；公正强调平等对待对象；高效则注重流程优化与效率提升。

稽核前需做哪些准备？标准要求的前期筹备与数据采集实操要点全解析

稽核方案制定：标准下的方案要素与审批流程方案需明确稽核目标、对象、范围、方法、时间、人员等核心要素，按“经办机构内部报批—下达稽核通知”流程执行，通知需载明核查内容与需提供的资料。

数据采集：来源、内容与合规性要求数据来源于医保信息系统、定点医药机构台账、参保人员就医记录等。采集内容包括缴费信息、待遇享受记录、医疗服务明细等，需符合数据安全与隐私保护规定。

前期调研：如何精准锁定稽核重点？通过分析基金运行数据、投诉举报线索、历史违规记录等开展调研，聚焦高频违规领域、高费用参保人群、重点医药机构，确定稽核的优先级与核查深度。

四、现场与非现场稽核如何落地？标准流程与关键环节合规操作指南

流程包括数据提取、清洗、分析、疑点筛查、初步核实。常用工具为医保数据分析系统，通过比对费用阈值、诊疗合理性等指标，识别异常就医与结算行为。02非现场稽核：流程、工具与数据分析技巧01

现场稽核：进场流程、核查方法与沟通技巧进场前出具稽核通知书，进场后通过查阅台账、核对实物、与相关人员谈话等方式核查。沟通时需亮明身份、说明事由，确保核查过程规范、证据获取顺畅。

两类稽核的衔接：如何实现优势互补？非现场稽核通过数据分析锁定疑点，为现场稽核提供方向；现场稽核对疑点进行实地验证，弥补非现场稽核的局限性。两者结合可提升稽核效率与准确性。

稽核证据怎么拿才有效？标准下证据收集、审核与保全的核心技巧

证据类型：标准认可的7类核心证据包括书证（如医疗文书、结算凭证）、物证（如药品、医疗器械）、电子数据（如医保系统记录）、证人证言、当事人陈述、鉴定意见、勘验笔录等，需与违规事实直接关联。

收集技巧：如何确保证据的真实性与关联性？收集时需注明来源、获取时间、收集人，由提供方签字盖章确认。对电子数据需进行备份与固化，避免篡改；对关键证据需多角度取证，形成完整证据链。

审核与保全：证据有效性的双重保障审核重点核查证据的合法性、真实性、关联性，剔除无效证据。保全采用原件存档、复印件标注核对情况、电子数据加