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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理业务流程与规范试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填在括号内）

1.医保定点医疗机构的准入管理，首要环节是（）。

A.协议签订

B.协议续签

C.申请与审批

D.年度考核

2.根据医保管理规定，定点医疗机构必须使用国家或地方统一编码的药品、医用耗材，这主要体现了其（）。

A.服务价格管理要求

B.医保费用结算要求

C.医保目录管理要求

D.协议履行要求

3.“分解住院”属于医保欺诈行为中的（）。

A.过度诊疗

B.串换项目

C.虚构服务

D.挂床住院

4.在按病种分值（DRG）付费模式下，定点医疗机构提交病案首页信息至医保部门是（）流程中的关键环节。

A.费用申报

B.预结算

C.数据上传

D.支付结算

5.医保定点医疗机构协议期满后，医保经办机构对其进行评估考核，考核结果直接影响下一年度协议的（）。

A.费用支付标准

B.协议续签

C.定点范围

D.信息系统升级

6.关于医保信息系统管理，定点医疗机构的主要职责是（）。

A.制定医保政策

B.确保医保结算系统正常运行

C.接受医保部门信息化检查

D.安装所有医疗软件

7.定点医疗机构提交给医保部门的费用明细清单，应在（）后生成。

A.患者出院

B.医疗服务完成

C.医保结算

D.病案归档

8.医保政策规定，定点医疗机构必须为参保人员提供医保政策咨询服务，这属于其（）职责。

A.医疗服务提供

B.医保费用结算

C.协议管理

D.宣传与告知

9.对于定点医疗机构提交的费用申报数据与医保系统记录存在差异的情况，医保经办机构通常会启动（）流程。

A.定点关系变更

B.对账

C.风险预警

D.年度评估

10.以下哪项不属于定点医疗机构需要履行的医保协议内容？（）

A.按时提交财务报表

B.执行医保药品目录管理

C.对医保政策进行内部培训

D.自主决定医保结算方式

二、判断题（请将“正确”或“错误”填在括号内）

1.定点医疗机构的医保费用结算主要是通过银行转账方式进行的。（）

2.参保人员在定点医疗机构发生的所有诊疗费用都可以纳入医保报销范围。（）

3.定点医疗机构有权自主决定将部分医保目录内项目设置为自费项目。（）

4.医保经办机构对定点医疗机构进行现场检查时，定点医疗机构有权拒绝检查人员进入。（）

5.对于医保部门提出的违规行为整改要求，定点医疗机构必须在规定期限内完成并反馈。（）

6.在DRG/DIP支付方式下，医保基金支付给定点医疗机构的金额是固定的，与实际服务成本无关。（）

7.定点医疗机构病案首页信息登记不完整或错误，不会影响医保费用的结算。（）

8.定点医疗机构管理业务流程主要涉及医保经办机构单方面的工作。（）

9.防范欺诈骗保是定点医疗机构和医保经办机构共同的责任。（）

10.医保定点服务协议通常是一签三年，期间不允许任何变更。（）

三、简答题

1.简述医保定点医疗机构申请成为定点机构通常需要履行的基本流程。

2.请列举至少三种定点医疗机构常见的欺诈骗保行为，并简述其表现形式。

3.简述医保费用按项目付费的基本流程。

4.定点医疗机构在接到医保经办机构关于协议履行情况的反馈或检查意见后，通常应如何处理？

四、论述题

结合实际管理情境，论述定点医疗机构如何有效落实医保政策规定，防范欺诈骗保风险，并保障参保人员合法权益。

试卷答案

一、选择题

1.C

解析思路：定点医疗机构的准入管理是一个系统性过程，核心在于对申请机构的资质进行审查和批准，即申请与审批环节是首要步骤。

2.C

解析思路：使用统一编码的药品、医用耗材是医保目录管理的要求，确保了医保结算的规范性和准确性，属于目录管理范畴。

3.D

解析思路：“分解住院”是将一次住院行为人为地分割成多次，以骗取多次住院费用，是典型的挂床住院欺诈骗保行为。

4.C

解析思路：DRG/DIP支付方式下，病案首页信息是确定患者入组、计算支付标准的依据，因此及时准确地上传数据是关键流程环节。

5.B

解析思路：