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护理记录填写细则

一、护理记录填写概述

护理记录是医疗过程中重要的信息载体，具有法律效力、沟通作用和教学科研价值。规范填写护理记录，能够确保医疗信息的准确性、完整性和连续性，为临床决策提供可靠依据。本细则旨在明确护理记录的填写要求、内容和规范，提高护理记录质量。

二、护理记录填写的基本要求

（一）准确性

1.记录内容必须真实、客观，反映患者病情变化、治疗措施和护理效果。

2.时间记录需精确到分钟，避免模糊或错误表述。

3.生命体征、用药等数据需与医嘱或实际测量结果一致。

（二）完整性

1.须记录所有必要的护理内容，包括患者主诉、症状、体征、护理措施、病情评估等。

2.避漏关键信息，如过敏史、特殊用药、并发症等。

3.确保记录的连续性，每日记录应衔接前一日内容。

（三）规范性

1.使用统一术语，避免口语化或主观性描述。

2.字迹工整，避免涂改，如需修改需划线签名并注明修改时间。

3.按规定格式记录，如体温单、护理记录单等需填写完整。

三、护理记录的主要内容

（一）患者基本信息

1.姓名、性别、年龄、住院号等。

2.入院时间、诊断、主要治疗措施。

3.过敏史、既往病史（如高血压、糖尿病等）。

（二）病情观察记录

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等，每日至少记录1次。

2.症状与体征：如疼痛、咳嗽、水肿等，需描述程度、部位及变化。

3.神志、瞳孔、皮肤情况等。

（三）治疗与护理措施记录

1.给药记录：药物名称、剂量、用法、时间、执行者。

2.护理操作：如静脉输液、伤口换药等，记录操作时间、效果及患者反应。

3.特殊护理：如翻身、吸氧、心电监护等，需注明频率和持续时间。

（四）患者与家属沟通记录

1.患者主诉及心理状态，如焦虑、疼痛评分等。

2.家属知情同意情况，如手术、特殊检查等。

3.健康宣教内容，如饮食指导、用药提醒等。

四、护理记录的书写规范

（一）时间记录

1.采用24小时制，如“14:30”而非“下午2:30”。

2.记录时间需与实际操作时间一致，避免滞后。

（二）术语使用

1.使用标准医学术语，如“发热”而非“发烧”。

2.描述程度时用“轻、中、重”或具体数值，如“疼痛评分3/10”。

（三）签名与审核

1.每条记录需签名并注明日期，如“护士张三，2023-10-27”。

2.护士长或值班医师需定期审核记录，签字确认。

五、护理记录的保管与归档

（一）保管要求

1.记录本需妥善保存，避免潮湿、破损或丢失。

2.电子记录需定期备份，确保数据安全。

（二）归档流程

1.患者出院后，护理记录需整理完毕后归档。

2.保存期限按医院规定执行，一般至少保存3年。

六、常见问题与注意事项

（一）常见问题

1.记录不完整：遗漏生命体征、用药记录等。

2.时间错误：记录时间与实际操作不符。

3.术语不规范：使用口语化或主观描述。

（二）改进措施

1.加强培训：定期组织护理记录规范培训。

2.使用模板：提供标准化记录模板，减少遗漏。

3.交叉核对：实施记录互查制度，提高准确性。

一、护理记录填写概述

护理记录是医疗过程中重要的信息载体，具有沟通、教学和科研价值。规范填写护理记录，能够确保医疗信息的准确性、完整性和连续性，为临床决策提供可靠依据。本细则旨在明确护理记录的填写要求、内容和规范，提高护理记录质量。

二、护理记录填写的基本要求

（一）准确性

1.记录内容必须真实、客观，准确反映患者病情变化、治疗措施和护理效果。

2.时间记录需精确到分钟，避免模糊或错误表述，例如“14:30”而非“下午2:30”。

3.生命体征、用药等数据需与医嘱或实际测量结果一致，如体温38.2℃，脉搏92次/分钟。

（二）完整性

1.须记录所有必要的护理内容，包括患者主诉、症状、体征、护理措施、病情评估等。

2.避漏关键信息，如过敏史（如对青霉素过敏）、特殊用药（如抗凝药使用情况）、并发症（如压疮、感染）等。

3.确保记录的连续性，每日记录应衔接前一日内容，体现病情动态变化。

（三）规范性

1.使用统一术语，避免口语化或主观性描述，如“疼痛”而非“不舒服”，“发热”而非“发烧”。

2.字迹工整，避免涂改，如需修改需划线签名并注明修改时间，例如“2023-10-2715:00修改，王五”。

3.按规定格式记录，如体温单、护理记录单等需填写完整，不得留空。

三、护理记录的主要内容

（一）患者基本信息

1.姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.入院时间、诊断（如高血压、糖尿病）、主要治疗措施（如药物治疗、物理治疗）。

3.过敏史（如对食物、药物过敏）、既往病史（如高血压、糖尿病）、手术史、输血史等。

（二）病情观察记录

1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等，