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医疗服务纠纷赔偿调解协议

甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者或患者家属）：

姓名：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方曾在甲方处接受医疗服务，双方就该医疗服务过程中产生的纠纷，经友好协商，自愿达成如下赔偿调解协议：

一、纠纷事实

乙方于____年__月__日因____（疾病名称）至甲方处就诊，在接受医疗服务过程中，双方就医疗行为及结果产生分歧，引发纠纷。

二、赔偿金额及支付方式

1.经双方充分沟通和协商，甲方同意向乙方支付一次性赔偿款共计人民币____元（大写：____元整），该赔偿款包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等因本次医疗纠纷给乙方造成的所有损失。

2.支付方式：甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将上述赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。

-乙方银行账户信息如下：

-开户银行：____________________

-账户名称：____________________

-账号：____________________

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权要求乙方按照本协议约定履行相关义务。

2.在按照本协议约定支付赔偿款后，不再就本次医疗纠纷向乙方承担任何法律责任，但因甲方故意或重大过失导致的后续问题除外。

3.应按照本协议约定的时间和方式支付赔偿款。

（二）乙方权利与义务

1.有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款。

2.在收到甲方支付的赔偿款后，应签署收款确认书。

3.自本协议生效之日起，乙方及其家属不得再就本次医疗纠纷以任何形式向甲方主张任何权利，包括但不限于向卫生行政部门投诉、向人民法院提起诉讼、通过媒体或其他途径发布不利于甲方的言论等。

4.乙方应向甲方提供真实有效的身份信息及银行账户信息，如因乙方提供信息错误导致赔偿款支付延误或其他问题，责任由乙方自行承担。

四、保密条款

双方应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露相关信息。如有违反保密义务的行为，违约方应向对方支付违约金人民币____元（大写：____元整），并赔偿对方因此遭受的全部损失。

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方按照本协议赔偿金额的____%支付违约金，同时甲方应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。

2.若乙方违反本协议约定，未履行相关义务或再次就本次医疗纠纷向甲方主张权利，乙方应向甲方返还已收取的全部赔偿款，并按照本协议赔偿金额的____%向甲方支付违约金，同时乙方应承担甲方因处理相关事宜而产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。

六、协议生效与变更

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议的任何变更或补充须经双方协商一致，并签订书面协议。

七、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：________________

法定代表人或授权代表（签字）：________________

签订日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________

签订日期：____年__月__日