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化学与环境实验教学中心
实验室药品试剂耗材借用/领用申请单
因
，
本人申请（借用/领用）药品试剂耗材（详见清单）。
本人承诺：
1.（借用/领用）的药品试剂耗材（详见清单）当次使用完后，
后期仍需使用的，由本人按照相关规章制度安全保管，此过程造
成的一切后果由本人承担。
2.私自外借（借用/领用）的药品试剂耗材（详见清单），造成
的一切后果由本人承担。
3.违规使用（借用/领用）的药品试剂耗材（详见清单），造成
的一切后果由本人承担。
序药品试剂耗材规格序药品试剂耗材规格
数量数量
号名称型号号名称型号
申请人签字联系电话年月日
指导老师签字联系电话年月日
实验室负责人签字联系电话年月日
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