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2025原发性骨质疏松症诊疗指南

原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，主要包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）和老年骨质疏松症（Ⅱ型），前者与女性绝经后雌激素水平下降密切相关，后者多因增龄导致的骨代谢失衡所致。本病好发于50岁以上人群，随着全球人口老龄化加剧，其患病率呈显著上升趋势，已成为威胁中老年人健康的重要公共卫生问题。

流行病学特征与疾病负担

根据最新流行病学调查数据，我国50岁以上人群原发性骨质疏松症患病率约为19.2%，其中女性（32.1%）显著高于男性（6.9%）。65岁以上女性患病率更是高达51.6%。骨折是骨质疏松症最严重的后果，髋部骨折后1年内死亡率约为15%-30%，幸存者中50%以上会遗留不同程度的功能障碍，给家庭和社会带来沉重的经济负担。流行病学研究显示，低骨密度、脆性骨折史、母系骨折家族史、绝经早（＜45岁）、低体重（BMI＜19kg/m2）、吸烟、过量饮酒、钙和维生素D摄入不足、缺乏运动等是本病的主要危险因素。

病因与发病机制

骨代谢平衡由成骨细胞介导的骨形成和破骨细胞介导的骨吸收共同维持。原发性骨质疏松症的核心机制是骨吸收超过骨形成，导致骨量丢失和骨微结构破坏。

绝经后骨质疏松症主要与雌激素缺乏相关。雌激素通过抑制破骨细胞分化、促进破骨细胞凋亡、减少促骨吸收细胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）分泌等途径调控骨代谢。绝经后雌激素水平骤降，破骨细胞活性增强，骨吸收速率显著增加，而骨形成无法完全代偿，导致骨量快速丢失，以松质骨（如椎体、股骨近端）丢失为主，易发生椎体压缩性骨折。

老年骨质疏松症则与增龄相关的多因素改变有关：成骨细胞功能减退，骨形成能力下降；维生素D受体敏感性降低，肠道钙吸收减少，继发甲状旁腺激素（PTH）升高，促进骨吸收；氧化应激增加，线粒体功能障碍，影响成骨细胞活性；肌肉质量和力量下降（肌少症），对骨骼的机械刺激减弱，骨形成减少。此外，老年人常合并慢性疾病（如慢性肾病、糖尿病）、长期使用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素），进一步加剧骨丢失。

临床表现与自然病程

多数患者早期无明显症状，常在骨折发生后才被诊断。典型临床表现包括：

1.骨痛：以腰背部疼痛最常见，占70%-80%，疼痛可向脊柱两侧放射，久坐、久站或翻身时加重，卧床休息后缓解。疼痛机制与骨吸收增加导致骨小梁断裂、骨膜下皮质骨吸收引起骨膜牵拉有关。

2.脊柱变形：椎体压缩性骨折可导致身高缩短（平均每节椎体压缩2mm，累计3节以上可缩短4-6cm）、驼背（胸腰椎后凸畸形），严重者影响心肺功能。

3.脆性骨折：指低能量或非暴力（如跌倒、日常活动）导致的骨折，好发部位依次为椎体（胸腰椎）、髋部（股骨颈、转子间）、桡骨远端（Colles骨折）、肱骨近端等。髋部骨折是最严重的类型，约50%患者需长期护理。

部分患者可出现肌肉萎缩、活动能力下降，甚至因长期疼痛导致焦虑、抑郁等心理问题。疾病自然病程呈现“隐匿进展-骨折事件-功能衰退”的模式，早期干预可显著降低骨折风险。

诊断标准与评估方法

诊断需结合病史、临床表现、骨密度检测及骨代谢标志物等，同时排除继发性骨质疏松症（如甲亢、甲旁亢、多发性骨髓瘤、长期使用糖皮质激素等）。

1.骨密度（BMD）检测

双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准，测量部位为腰椎（L1-L4）和股骨近端（股骨颈、全髋）。结果以T值表示：T值=（患者BMD-同种族、同性别正常青年峰值骨量均值）/正常青年峰值骨量标准差。诊断标准为：T值≥-1.0为正常；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松；T值≤-2.5且合并脆性骨折为严重骨质疏松。

2.骨折风险评估

对于无法进行DXA检测或T值在-2.5至-1.0之间的人群，推荐使用世界卫生组织骨折风险预测工具（FRAX?）评估10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨近端）和髋部骨折风险。FRAX?纳入的变量包括年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松症、酒精摄入（＞3单位/天）。若10年主要骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%，需启动抗骨质疏松治疗。

3.骨转换标志物（BTMs）检测

骨形成标志物包括血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）、骨钙素（OC）；骨吸收标志物包括血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、尿Ⅰ型胶原氨基端肽（NTX）。BTMs可反映骨代谢活跃程度，用于评估治疗反应、监测依从性及预测骨折风险。治疗后3-6个月BTMs显著下降（如β-CTX下降＞30%）提示治疗有效。

4.影像学检查

X线平片可显