23第二十三章-抗心绞痛药物医学课件.pptVIP

第二十三章抗心绞痛药物

长治医学院郭春花

第一节概述心绞痛：各种原因引起的暂时性心肌缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。劳累性心绞痛：自发性心绞痛：混合性心绞痛：

FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.

室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环

治疗措施供血氧降低耗氧扩张冠脉促进侧枝循环开放增加冠脉灌流量延长舒张期心率↓灌注压心率↓心肌收缩力↓心室壁张力↓心室容积↓心室压力↓扩张A、V抗血栓形成：阿司匹林、肝素等

硝酸酯类：硝酸甘油(nitroglycerin)、硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate消心痛)、戊四硝酯、单硝酸异山梨酯(isosorbidemononitrate)β-受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米等药物分类

第二节常用抗心绞痛药

一、硝酸酯类（硝酸甘油）【化学结构】【药理作用及作用机制】【体内过程】【应用】【不良反应及耐受性】化学结构式

硝酸酯类药物基本作用：松弛血管平滑肌扩血管机制：①硝酸甘油为NO供体，在平滑肌内经谷光甘肽转移酶的催化，释放出NO。NO的受体是GC活性中心的Fe2+，两者结合可激活GC，使cGMP增加→激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca2+释放和外Ca2+内流，胞内Ca2+↓→使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。②促进降钙素基因相关肽的合成与释放，激活平滑肌细胞ATP敏感型钾通道，使膜超极化。特点：小剂量主要扩张V，稍大剂量可扩张A。

【药理作用】1.扩张血管，降低心肌耗氧量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；舒张A→左室后负荷↓→耗氧量↓。2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血：①增加心内膜下血供；②选择性扩张心外膜较大输送血管；③开放侧支循环；④增加缺血区血供。3.促进内源性保护因子释放，减轻心肌细胞缺血性损伤：释放NO→激活GC→cGMP↑→抗血栓形成。NO可促进PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成与释放。

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管

硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程】1.舌下含服：1～2分钟起效，持续20～30分钟，F为80%，且可避免“首过效应”。（急救）2.口服：首关消除大，F仅为8%。（预防）3.外用：2%硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。（预防）4.静脉给药。（急救）

【临床应用】1.防治心绞痛发作：含服、静注可缓解各型心绞痛，临床甚至可将其作为治疗性诊断，口服或外用可预防发作。2.急性心肌梗死：静脉给药可降低耗氧量，抑制血小板聚集和黏附，缩小梗死面积。3.治疗充血性心力衰竭：降低心脏前后负荷。

局部全身【血管舒张所致不良反应】面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症眼内压↑直立性BP↓→晕厥

【长期连续用药不良反应】连用2周即可出现耐受性，剂量、途径、频度、剂型等都影响耐受性的产生；不同类的硝酸酯之间存在交叉耐受性；停药1～2周耐受性可消失。“血管耐受”可能因硝酸酯类使血管细胞内-SH氧化，引起-SH耗竭，不能产生NO所致。“非血管机制”（伪耐受）可能与硝酸酯类使血管压力迅速降低，反射性兴奋交感神经，释放NA，激活RAAS，自由基生成等有关。防止措施：用最小有效量；间歇给药；补充含-SH的药（食）物。

【用药注意事项】控制急性发作用药时，患者宜采取坐位或半卧位，因立位易发生脑缺血且患者难以支撑，而卧位会因静脉回流增加影响缓解效果。舌下含服前最好使口腔湿润，便于药物溶化。静滴时应严格控制药物入量。不可用聚氯乙烯材质输液器，以免药物被容器吸收，降低疗效。硝酸甘油易挥发，在光、热条件下不稳定。青光眼、高颅压、低血容量、低血压患者禁用。

二、β受体阻断药【抗心绞痛作用机制】1.降低心肌耗氧量：阻断β1-