胸痹心血瘀阻辩证病历范文.docxVIP

胸痹心血瘀阻辩证病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

反复胸部闷痛5年，加重3天。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现胸部闷痛，呈发作性，疼痛部位主要位于心前区，范围约手掌大小，疼痛性质为刺痛，疼痛程度较轻，可忍受，每次发作持续约35分钟，休息后可自行缓解，未予重视及系统治疗。此后上述症状时有发作，发作频率约12次/月，发作诱因多与劳累、情绪激动有关，缓解方式同前。

近3天来，患者因工作劳累，胸部闷痛症状发作频繁，每日发作34次，疼痛程度较前加重，疼痛持续时间延长至510分钟，休息后缓解不明显，伴心悸、气短、乏力，为求系统诊治，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可，波动于130140/8090mmHg。否认糖尿病、冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟20年，平均1015支/日，偶有饮酒，量不多。生活作息不规律，工作压力大，经常熬夜。

六、家族史

父亲有高血压病史，母亲体健，家族中无遗传病史及类似疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

（二）一般情况

神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（五）腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约45次/分。

（六）四肢脊柱

四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛及叩击痛。

（七）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D二聚体0.2mg/L。

3.血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。

4.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.02ng/ml，肌酸激酶同工酶15U/L，肌红蛋白30ng/ml。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

6.血糖：空腹血糖5.5mmol/L。

（二）心电图检查

窦性心律，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V?V?导联压低0.050.1mV，T波低平或倒置。

（三）心脏超声检查

左心房内径35mm，左心室内径45mm，室间隔厚度10mm，左室后壁厚度10mm，左室射血分数60%。各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见节段性室壁运动异常。

（四）胸部X线检查

双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。

九、中医辨病辩证依据

（一）辨病依据

患者以反复胸部闷痛为主症，符合中医“胸痹”的诊断标准。

（二）辨证依据

患者长期吸烟、饮酒，加之工作劳累，情绪紧张，导致气滞血瘀，心脉痹阻。瘀血内阻，心脉不畅，不通则痛，故见胸部刺痛；瘀血不去，新血不生，心失所养，则心悸、气短、乏力；舌紫暗，有瘀斑，脉弦涩，均为心血瘀阻之象。综上，本病当属胸痹，证属心血瘀阻。

十、西医诊断依据

（一）症