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医院感染控制手卫生考核标准
一、总则
1.1目的与依据
为进一步规范我院医务人员手卫生行为，切实提高手卫生依从性与正确率，有效降低医院感染发生率，保障医疗质量与患者安全，依据国家卫生健康委员会颁布的《医务人员手卫生规范》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本考核标准。
1.2适用范围
本标准适用于我院所有从事医疗、护理、医技、检验、药剂、行政后勤等相关工作的人员，包括进修人员、实习人员、规培人员及保洁、安保等外包服务人员。
1.3基本原则
手卫生考核应遵循客观公正、标准统一、注重过程、持续改进的原则，将日常监测与定期考核相结合，确保考核结果的真实性与有效性。
二、考核内容与标准
2.1手卫生知识掌握
2.1.1考核要点
手卫生的定义、重要性及相关医院感染防控知识。
手卫生指征（即“何时应进行手卫生”）的准确理解与记忆。
不同手卫生方法（洗手、卫生手消毒、外科手消毒）的适用场景。
手消毒剂的种类、选择及正确使用方法。
2.1.2合格标准
能准确阐述手卫生的核心意义及与医院感染的关系。
能完整、准确复述手卫生指征，并能结合临床实际场景正确判断。
能区分不同手卫生方法的适用时机。
知晓常用手消毒剂的特性及注意事项。
2.2手卫生方法正确性
2.2.1考核要点
洗手：流动水洗手的步骤、揉搓时间、揉搓方法（七步洗手法）、冲洗与擦干方式。
卫生手消毒：取液量、揉搓时间、揉搓方法、覆盖范围。
外科手消毒：术前准备、洗手与消毒的流程、无菌巾的使用、消毒后的注意事项。
2.2.2合格标准
洗手：
揉搓步骤完整，每个步骤不少于规定时间，确保双手各个表面（掌心、手背、指缝、指背、拇指、指尖、手腕）均得到充分揉搓。
冲洗彻底，无皂液残留。
使用一次性干手纸巾或烘手机干燥双手，避免二次污染。
卫生手消毒：
取液量充足，确保覆盖双手所有皮肤。
按照规范揉搓步骤进行，直至消毒剂完全干燥，揉搓时间符合要求。
外科手消毒：
严格遵循外科手消毒流程，刷洗范围及时间符合规定。
手消毒剂涂抹均匀，揉搓充分，待干后再进行无菌操作。
无菌巾擦拭手法正确，保持双手处于无菌区域。
2.3手卫生时机依从性
2.3.1考核要点
在日常诊疗活动中，医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后等关键时机执行手卫生的情况。
2.3.2合格标准
考核周期内，通过现场观察、视频回溯等方式，医务人员手卫生时机依从性达到规定目标值。
对未执行手卫生的情况，能清晰说明正当理由（如有特殊豁免情形并记录）。
2.4手消毒剂与洗手设施的规范使用与维护
2.4.1考核要点
手消毒剂的正确储存、开启、使用期限及效期管理。
洗手池、水龙头、肥皂/皂液、干手设施等的清洁与维护。
快速手消毒剂的便捷可得性及补充及时性。
2.4.2合格标准
手消毒剂标识清晰，在有效期内使用，无过期、变质现象。
洗手设施功能完好，清洁无污垢，皂液为一次性包装或使用防回流装置，干手设施正常运行。
诊疗区域手消毒剂配备充足，放置位置方便取用。
2.5手部卫生效果监测
2.5.1考核要点
根据《医院感染监测规范》要求，对特定部门（如手术室、ICU、新生儿科等）或特定操作后的医务人员手部进行采样监测。
2.5.2合格标准
卫生手消毒后监测细菌菌落总数符合国家标准。
外科手消毒后监测细菌菌落总数符合国家标准。
三、考核方法与流程
3.1考核周期
定期考核：每季度组织一次全院性手卫生知识与操作考核。
不定期抽查：由医院感染管理科联合各科室感控小组，每月进行不定期现场手卫生依从性抽查。
新入职/新上岗人员：岗前必须接受手卫生培训并考核合格后方可上岗。
3.2考核方式
3.2.1理论知识考核
采用闭卷笔试、在线答题或口头提问等方式，考察医务人员对上述“2.1手卫生知识掌握”内容的理解与记忆程度。
3.2.2操作技能考核
现场演示：医务人员随机抽取洗手、卫生手消毒或外科手消毒项目进行实际操作演示，考核人员依据标准评分。
情景模拟：设置临床常见操作情景（如查房、注射、换药等），观察医务人员在模拟过程中的手卫生执行情况。
3.2.3依从性监测
现场观察：考核人员在不干扰正常工作的前提下，对医务人员手卫生行为进行直接观察与记录。
视频分析：在重点部门的公共区域（如治疗室、病房入口等），经授权后通过视频监控回顾分析手卫生依从性。
科室自查：各科室感控小组每月开展手卫生自查，并将结果上报医院感染管理科。
3.3评分标准
根据考核内容分项制定详细评分细则，采用百分制。其中，手卫生知识占比不超过20%，手卫生操作占比不低于40%，手卫生依从性占比不低于30%，手卫生设施与产品管理占比不超过10%。具体评分细则另行制定。
四、考核结果应用与持续改进
4.1结果反
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