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心脏超声心动图测定

心脏超声心动图是一种通过超声波技术来观察和评估心脏结构和功能的无创检查方法。它可以提供关于心脏大小、心脏壁运动、心脏瓣膜功能、心脏流量以及心脏血管的相关信息。在进行心脏超声心动图测定之前，请您先填写以下体检表格以便我们更好的了解您的身体状况。

个人信息:

姓名:

性别:

出生日期:

身高:

体重:

联系电话:

地址:

病史:

1.有无心脏病史？

2.如果有，是否曾进行过心脏手术或治疗？

3.有无高血压病史？

4.有无糖尿病病史？

5.有无脑血管疾病史？

6.有无肾脏疾病史？

7.有无甲状腺疾病史？

8.有无呼吸系统疾病史？

9.有无家族遗传性心脏病病史？

10.有无其他重要病史？

当前症状:

1.是否出现胸痛？

2.是否感觉疲劳或气短？

3.是否有心悸或心脏跳动过快的感觉？

4.是否有恶心、呕吐或消化不良的症状？

5.是否出现咳嗽或呼吸困难？

6.是否有水肿（特别是脚踝或腿部）的症状？

个人习惯:

1.是否吸烟？

2.是否饮酒？如果是，每天饮酒量是多少？

3.是否有运动锻炼习惯？如果是，每周运动频率和时间是多少？

用药史:

1.是否正在使用心脏相关药物？

2.是否正在使用其他药物或补充剂？如果是，具体是什么药物或补充剂？

其他相关检查:

1.是否进行过心电图检查？

2.是否进行过心血管相关的其他检查？

请注意，以上问题的回答将有助于我们更好地了解您的健康状况和心脏功能。在进行心脏超声心动图测定之前，医生可能会根据您的病史和目前症状进行更详细的询问和评估。同时，鉴于个人隐私权的保护，您提供的信息将始终保密并仅用于医学记录和诊疗目的。

最后，请您准备好相关体检费用，按约定时间前往指定医疗机构进行心脏超声心动图检查。如有任何疑问，请随时向我们咨询。祝您健康！