拔智齿病历书写模板.docxVIP

拔智齿病历书写模板

患者姓名：王××性别：女年龄：23岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：学生就诊日期：2023年10月15日记录日期：2023年10月15日主诉：右下后牙反复肿痛伴开口受限1月余，要求拔除。

现病史：患者自述1月前无明显诱因（后经追问，诉发病前2周曾连续3日进食辛辣火锅）出现右下后牙区胀痛，初始程度较轻，未予重视；3日后疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，向耳颞部放射，伴右侧面部肿胀及开口受限（开口度约2指），自行服用“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详）3日后症状缓解。此后每间隔10-14天复发1次，均因饮食刺激或熬夜后诱发，每次发作需口服抗生素（具体同上）控制。近3日因备考熬夜后再次出现肿痛，程度较前加重，伴吞咽时右侧咽部疼痛，影响进食及睡眠，口服“阿莫西林”效果不佳，今来我院要求拔除患牙。自发病以来，无发热、寒战，无头痛、恶心，无下唇麻木或放射痛，饮食、睡眠受影响，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2020年因“急性阑尾炎”于××医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认输血史；否认食物及药物过敏史（青霉素皮试史：2020年手术前曾行青霉素皮试阴性）。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；无吸烟、饮酒史；平素喜食辛辣食物，口腔卫生习惯一般（每日刷牙2次，未使用牙线）；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月8日，经量正常，无痛经。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

T：36.7℃P：78次/分R：18次/分BP：115/75mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：

面部：双侧面部基本对称，右侧下颌角区轻度肿胀（范围约3cm×3cm），皮色稍红，皮温较左侧略高，触诊质韧，无波动感，压痛（+）。

开口度：3.0cm（约2横指），开口型：↓（无偏斜）；颞下颌关节区无压痛及弹响。

口腔内：

-右下后牙区：右下8（第三磨牙）部分萌出（牙冠暴露约1/2），远中及颊侧龈瓣覆盖，龈瓣充血水肿（++），盲袋深度约5mm，探诊易出血，挤压盲袋可见少量脓性分泌物溢出；右下8叩诊（±），松动（-），无明显伸长；右下7（第二磨牙）远中邻面无龋坏，探诊（-），叩诊（-），牙龈无红肿，与右下8邻接关系紧密。

-余牙：全口牙列齐，17、27、37、47未见萌出（曲面断层片证实为埋伏阻生），11-21、31-41切缘轻度磨损，余牙无龋坏、缺损；牙龈色粉红，缘龈菲薄，无红肿溢脓；口腔卫生状况：软垢指数（+），牙石指数（±），菌斑染色可见右下后牙区局部菌斑堆积。

-黏膜：口底、舌腹黏膜无充血、溃疡，腮腺导管口无红肿，挤压无异常分泌物；舌体活动自如，无震颤及偏斜。

辅助检查：

1.曲面断层片（2023年10月15日本院）：右下8近中阻生（牙体长轴与右下7长轴夹角约45°），牙冠完全位于右下7远中牙槽嵴顶下方（骨埋伏深度约3mm），牙冠与右下7远中根接触（接触面积约2mm×2mm），牙根呈圆锥形，未完全发育（根长约8mm，根分叉未形成），根尖周未见明显低密度影；右下7根周膜连续，牙槽骨无吸收；双侧下颌神经管走行清晰，与右下8根尖距离约2mm（根尖位于神经管上方）；全口其余牙齿未见明显异常。

2.血常规（2023年10月15日本院）：白细胞计数10.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板210×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

诊断：

1.右下8近中阻生（急性冠周炎）

2.口腔卫生不良

治疗计划：

1.急性炎症控制阶段（2023年10月15日-2023年10月18日）：

-局部处理：0.9%氯化钠注射液100ml+3%过氧化氢溶液100ml交替冲洗右下8盲袋（每日1次×3天），冲洗后盲袋内注入碘甘油0.1ml；

-全身用药：阿莫西林克拉维酸钾片（0.625g/片）口服，每次1片，每日3次（餐后）×5天（青霉素皮试阴性后使用）；甲硝唑片（0.4g