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病历质量控制管理制度

一、组织架构与职责分工

医院建立三级病历质量控制体系，明确各层级职责，形成“全员参与、全程监控、全面管理”的质控机制。

（一）医院级质控主体

1.医疗质量管理委员会：作为最高决策机构，负责审议病历质量控制制度、年度工作计划及重大质量问题整改方案；定期听取病历质控办公室工作汇报，研究解决影响病历质量的系统性问题；审定病历质量奖惩标准及重大缺陷责任认定。

2.病历质量控制办公室（以下简称“质控办”）：挂靠医务部，设专职质控员2-3名（根据床位规模调整），负责具体执行质控工作。主要职责包括：制定并动态修订《病历质量控制标准》《病历书写规范实施细则》；组织开展环节质控与终末质控检查，建立病历质量档案；汇总分析质控数据，形成月度、季度、年度质量分析报告；统筹协调科室间质控问题整改，跟踪整改效果；组织病历书写培训与考核，参与医务人员临床能力评价；对接信息部门优化电子病历系统功能，完善质控技术支撑。

（二）科室级质控主体

各临床科室设立病历质量控制小组，由科主任任组长，副主任、护士长、2-3名高年资主治医师为成员（门诊科室由门诊负责人牵头）。主要职责包括：落实医院病历质控制度，制定本科室细化质控措施（如重点病历监控清单、书写时限预警机制）；每日检查本科室运行病历，对新入院患者病历、手术患者病历、危重症患者病历实施重点核查；组织科室内部病历质量讲评会（每周1次），针对检查中发现的问题进行案例分析，提出改进措施；配合质控办完成终末病历抽查，对本科室归档病历质量负直接管理责任；参与医院病历质控标准修订，反馈临床实际需求。

（三）个人级质控主体

经治医师（含实习、规培医师）为病历书写第一责任人，需严格执行《病历书写基本规范》及医院相关规定，履行自我质控职责。具体要求：入院记录须在患者入院后24小时内完成（危重症患者6小时内完成），首次病程记录在入院8小时内完成；手术记录由术者在术后24小时内完成（特殊情况下由第一助手书写并经术者审核签字）；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；所有病历记录须做到客观、真实、准确、及时、完整，严禁臆造、篡改或延迟记录；书写过程中需自查内容完整性（如主诉与现病史逻辑对应、辅助检查结果分析、诊疗措施依据）、格式规范性（如时间书写规范、签名清晰可辨、修改符合“划线更正”要求）及法律合规性（如知情同意书签署完整、特殊检查/治疗风险告知到位）。

二、质控标准与评价体系

（一）基础标准

依据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规，结合医院实际制定《病历质量控制评分标准（202X版）》，涵盖门急诊病历、住院病历（含电子病历）两大类，总分100分，设核心项（扣分项≥10分）与一般项（扣分项1-9分）。

1.门急诊病历质控要点（20分）：主诉表述是否简明（3分）、现病史是否涵盖起病时间/诱因/症状演变（5分）、阳性体征与阴性鉴别体征记录是否完整（4分）、辅助检查结果分析是否到位（3分）、诊断是否规范（ICD-10编码）（3分）、处理措施（用药/检查/转诊）是否具针对性（2分）。

2.住院病历质控要点（80分）：

（1）入院记录（15分）：一般项目（姓名/年龄/联系方式）填写完整（2分）、主诉与现病史逻辑对应（3分）、既往史/个人史/家族史无遗漏（3分）、体格检查系统全面（4分）、初步诊断及鉴别诊断依据充分（3分）。

（2）病程记录（25分）：首次病程记录诊疗计划具体可行（5分）、日常病程记录间隔合理（病危患者每日至少1次，病重患者2-3日1次，病情稳定患者3日1次）（5分）、上级医师查房记录（主治/副主任/主任医师分别在入院48小时/72小时内完成）内容深度符合职称要求（7分）、特殊诊疗操作记录（如穿刺、内镜）完整（包括操作时间、步骤、患者反应、操作者签名）（4分）、疑难/死亡病例讨论记录规范（讨论时间、参与人员、发言要点、结论）（4分）。

（3）手术相关记录（15分）：手术知情同意书签署（患者/授权人签字、医师签字、时间）完整（3分）、手术安全核查表（三方核对）落实（3分）、手术记录（术式、关键步骤、出血量、器械清点）详细（5分）、术后首次病程记录（生命体征、麻醉反应、引流情况）及时（4分）。

（4）知情同意与法律文书（10分）：有创检查/治疗同意书（含替代方案）签署率100%（4分）、输血治疗同意书（输血指征、风险）记录规范（3分）、病危（重）通知书（病情评估、预后告知）及时签发（3分）。

（5）其他记录（15分）：体温单绘制规范（2分）、医嘱单（用药剂量/频次/途径）准确（3分）、辅助检查报告单粘贴/电子归档完整（4分）、出院记录（诊疗经过、出院医嘱、随访要求）详细（6分