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麻醉前禁食禁饮护理查房记录

一、疾病介绍

麻醉前禁食禁饮是围手术期护理中的重要环节，其核心目的是预防麻醉期间及术后早期反流、误吸的发生。当患者处于麻醉状态时，吞咽反射、咳嗽反射等保护性反射会受到抑制，若胃内有食物或液体，可能发生反流。反流物一旦进入呼吸道，可引起急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎等严重并发症，甚至危及患者生命。

禁食禁饮能使胃内容物量减少、酸度降低，从而降低反流、误吸的风险，保障患者麻醉和手术安全。不同年龄、不同手术类型及患者自身状况的差异，会影响禁食禁饮的具体时间要求，临床需根据相关指南及患者个体情况进行调整。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”拟于明日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术入院。

患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重70kg。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；肝功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间35s；心电图检查示窦性心律，大致正常心电图；腹部B超示胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆囊壁增厚约0.3cm。

患者于今日16:00入院，入院后遵医嘱开始进行麻醉前禁食禁饮准备，告知患者今晚20:00后不再进食固体食物，凌晨00:00后不再饮用清饮料。

三、护理评估

身体状况评估：患者目前神志清楚，精神状态良好，无头晕、乏力等不适。生命体征平稳，体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压130/80mmHg。腹部平坦，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性。

禁食禁饮情况评估：患者自诉已严格按照医嘱执行禁食禁饮，最后一次进食固体食物时间为今日18:30，为米饭和青菜；最后一次饮用清饮料时间为今日22:00，为白开水约200ml。目前无明显饥饿感、口渴感，无恶心、呕吐等症状。

认知与配合度评估：患者对麻醉前禁食禁饮的目的和重要性有一定了解，是通过入院时护士的健康宣教得知的，表示会积极配合。

四、护理问题

知识缺乏：患者虽对禁食禁饮有一定了解，但可能对具体的注意事项、为何不同食物禁食时间不同等细节知识掌握不足。

潜在并发症风险：存在潜在的反流、误吸风险，尽管已严格禁食禁饮，但仍需警惕意外情况发生。

舒适度改变风险：随着禁食禁饮时间延长，患者可能出现饥饿、口渴等不适，影响舒适度。

五、护理措施

加强健康宣教：详细向患者讲解麻醉前禁食禁饮的具体注意事项，如不同类型食物（固体食物、清饮料、牛奶等）的禁食禁饮时间差异及原因，告知患者在禁食禁饮期间不可私自进食进水，如有特殊不适及时告知医护人员。

密切观察病情：定时监测患者生命体征，观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等症状，若出现异常及时报告医生处理。

提高患者舒适度：为患者提供舒适的病室环境，保持室内安静、整洁、温度适宜。可指导患者通过听音乐、看书等方式转移注意力，缓解饥饿、口渴感。若患者口渴明显，可遵医嘱用棉签蘸水湿润口唇。

做好术前准备：确认患者禁食禁饮时间达标，协助患者做好术前皮肤准备、肠道准备等，确保手术顺利进行。

六、总结与医嘱

总结

本次查房对患者张某麻醉前禁食禁饮情况进行了全面评估，患者目前生命体征平稳，已严格按照医嘱执行禁食禁饮，无明显不适，对相关知识有一定了解且配合度较高。但仍需注意加强细节知识的宣教，密切观察病情变化，预防潜在并发症的发生，提高患者舒适度。

医嘱

继续严格执行麻醉前禁食禁饮，直至手术开始。

术前晚保证患者充足睡眠，必要时可遵医嘱给予镇静药物。

术日晨测量生命体征，复查血常规、凝血功能等指标，确认无手术禁忌证。

术前做好患者心理护理，减轻其紧张、焦虑情绪。

若患者出现恶心、呕吐、腹痛等异常情况，立即报告医生处理。