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肩周炎病历书写范文

主诉：右肩疼痛伴活动受限3月余，加重1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现右肩隐痛，初始为间歇性，以肩前侧为主，未予重视。2周后疼痛逐渐加重，呈持续性钝痛，夜间静息时明显，偶因翻身压迫患肩痛醒，无明显放射至前臂或手部。自觉右肩活动逐渐受限，穿脱上衣、梳理头发时需借助左手辅助。近1月来尝试局部热敷（每日2次，每次20分钟）后疼痛可短暂缓解约1小时，但未规律治疗。1周前因连续3日加班伏案（每日约10小时）且夜间睡眠时未盖肩被受凉，疼痛加剧至锐痛，活动受限范围扩大，外展时需身体向右侧倾斜代偿，无法完成“背手系内衣扣”动作，遂就诊。起病以来，无发热、寒战，无肩部红肿热痛，无上肢麻木、无力，无头晕、头痛，饮食、睡眠因疼痛受影响（夜间睡眠约4-5小时），二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；5年前右肩曾有撞击史（绊倒时右肩撞及桌角），当时未就诊，疼痛1周后自行缓解；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：从事文案编辑工作10年，每日伏案工作约8小时，常用右肩背包（包重约3kg）；无吸烟、饮酒史；居住环境潮湿（南方城市，近3月阴雨天气较多）；近2月因项目赶工，每日额外加班2-3小时，肩颈部长期处于前倾姿势。

婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月10日，量中，无痛经。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病及肿瘤病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入诊室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，四肢关节无红肿畸形。

专科检查（右肩部）：

视诊：双侧肩部对称，无明显肿胀，右肩三角肌轻度萎缩（与左侧对比，周径差约1cm），皮肤无发红、皮温正常。

触诊：肩前喙突下（肱二头肌长头腱起点）、肩峰下间隙（冈上肌止点）、肩后盂肱关节间隙压痛（+），以喙突下压痛最显著；局部未触及包块或波动感，肩锁关节无压痛。

动诊：主动活动：前屈上举70°（正常180°），后伸15°（正常45°），外展60°（正常180°），内旋（手背后伸）指尖达T8棘突（正常T12），外旋（屈肘90°，前臂外展）30°（正常60°）；被动活动：前屈上举120°（疼痛弧60°-120°），外展110°（疼痛弧50°-110°），后伸30°，内旋指尖达T10，外旋45°；搭肩试验（Dugas征）阳性（患侧手搭对侧肩时，肘部不能贴紧胸壁）；疼痛弧试验阳性（外展60°-120°时疼痛加剧）；Neer征（冈上肌撞击试验）阳性（前屈上举时肩峰下疼痛）；Hawkins征（冈上肌撞击试验）阳性（屈肘90°，内旋肩关节时肩前疼痛）。

量诊：右侧肩臂上举最大垂直高度（以患者站立位，右手五指并拢上伸，尺骨茎突至地面距离）165cm（患者身高168cm，左侧为185cm）。

肌力：三角肌、冈上肌肌力4级（抗阻力时疼痛限制），肱二头肌肌力5级，余上肢肌力5级。

感觉：右肩及上肢皮肤痛温觉、触觉正常，无减退或过敏。

辅助检查：

1.血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L（均正常）。

2.炎症指标：C反应蛋白5mg/L（正常＜10mg/L），血沉12mm/h（正常0-20mm/h）。

3.右肩正位+穿胸位X线：肩关节各骨形态、密度未见明显异常，关节间隙无狭窄，周围软组织未见钙化影。

4.右肩MRI（轴位+冠状位+矢状位）：冈上肌肌腱内可见条片状T2WI高信号（未达肌腱全层），肩峰下-三角肌下滑囊少量积液，肱二头肌长头腱腱鞘轻度水肿，盂肱关节囊增厚（厚度约3mm，正常＜2mm），未见肩袖完全撕裂及关节游离体。

初步诊断：右肩粘连性肩关节囊炎（肩周炎，II期，冻结期）

诊断依据：

1.中年女性（42岁），慢性起病，病程3月余，符合肩周炎好发年龄（40-60岁）及病程特点。

2.主要症状为右肩疼痛（夜间痛、静息痛）伴进行性活动受限，无神经压迫及外伤急性发作表现。

3.专科检查：肩周多部位压痛（喙突下、肩峰下、盂肱关节间隙），主动及被动活动均受限（主动活动＜被动活动），Dugas征、疼痛弧试验阳性