乳头乳晕整复术或副乳切除术手术知情同意书.docx

乳头乳晕整复术或副乳切除术手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

入院诊断：__________（如：双侧副乳伴周期性疼痛/先天性乳头内陷Ⅲ度/乳晕肥大伴形态不对称等）

经治医师已详细向患者及家属告知病情、拟行手术方案及相关风险，患者及家属已充分理解并要求手术治疗。现对手术相关事项说明如下：

一、手术名称及目的

本次拟行手术为__________（填写具体术式，如“双侧副乳切除术”或“乳头内陷矫正术+乳晕缩小成形术”）。

手术目的：

1.副乳切除术：患者因_________