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乳牙拔牙术前知情同意书
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊卡号：__________
家长姓名：__________与患者关系：__________联系方式：__________
经口腔检查及相关辅助检查（包括但不限于曲面断层片/根尖片、松动度测量、牙髓活力测试等），患者当前存在以下乳牙问题需行拔除术：
一、术前诊断与手术指征
1.乳牙滞留：恒牙已萌出或即将萌出，乳牙未按时脱落，导致恒牙异位萌出（临床检查可见恒牙牙冠已突破牙龈，乳牙松动度≤Ⅱ度但无自然脱落趋势；或X线显示恒牙胚已达乳牙牙根1/2水平以上，乳牙牙根
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