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广西的住院医师规范化培训考试历年试题及答案

一、内科专业部分

（一）单项选择题

1.患者男性，68岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重伴发热3天。吸烟史40年，20支/日。查体：T38.5℃，R24次/分，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐。血常规：WBC12.5×10?/L，N89%。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的诊断是：

A.支气管哮喘急性发作期

B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

C.肺炎链球菌肺炎

D.肺结核

答案：B

解析：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰2年（符合COPD诊断时间标准），桶状胸、过清音为肺气肿体征，急性加重伴发热、白细胞及中性粒细胞升高提示感染，血气提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?60mmHg，PaCO?50mmHg），符合AECOPD表现。哮喘多有发作性喘息，肺炎起病急、无长期病史，肺结核常有低热盗汗，故排除。

2.患者女性，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时，含服硝酸甘油未缓解。查体：BP130/80mmHg，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首选的治疗措施是：

A.静脉滴注硝酸甘油

B.口服阿司匹林+氯吡格雷

C.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

D.静脉注射尿激酶溶栓

答案：C

解析：患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病3小时（处于再灌注治疗黄金时间），无PCI禁忌证时首选急诊PCI，可更快实现心肌再灌注，降低死亡率。溶栓治疗适用于无法及时行PCI的情况，本题未提示禁忌，故优先PCI。

（二）简答题

简述糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则。

答案：①补液：是治疗关键，先快后慢，先盐后糖（初始生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L时换5%葡萄糖）；②小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg·h），每1-2小时监测血糖；③纠正电解质紊乱：重点补钾（见尿补钾，血钾5.5mmol/L且尿量40ml/h时开始补）；④纠正酸中毒：仅在pH7.1、HCO3?5mmol/L时小剂量补碱（5%碳酸氢钠）；⑤处理诱因及并发症：如控制感染、防治脑水肿、心衰等；⑥监测：血糖、血酮、电解质、血气等每1-2小时1次，稳定后延长间隔。

（三）病例分析题

患者男性，52岁，“多饮、多尿、体重下降3月，意识模糊2小时”入院。3月前无诱因出现口渴、每日饮水约4000ml，尿量与之相当，体重下降约10kg，未诊治。2小时前家属发现其呼之不应，伴呼吸深快。既往体健，无药物过敏史。查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。昏迷状态，皮肤干燥，弹性差，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率112次/分，律齐；腹软，无压痛；病理征阴性。辅助检查：随机血糖38.6mmol/L，血酮体5.2mmol/L（正常0.6），血气分析：pH7.08，HCO3?8mmol/L，BE-12mmol/L；血钠132mmol/L，血钾5.8mmol/L（入院时未排尿）。

问题：1.最可能的诊断是什么？2.需与哪些疾病鉴别？3.列出主要治疗步骤。

答案：

1.诊断：糖尿病酮症酸中毒（重度）；2型糖尿病（可能性大，患者中年起病，无自发酮症倾向提示可能，但需后续检查确认）。

2.鉴别诊断：①高渗高血糖综合征（HHS）：多有显著高血糖（常33.3mmol/L）、高血浆渗透压，血酮体正常或轻度升高，本例血酮显著升高可排除；②乳酸性酸中毒：多有肝肾功能不全、缺氧或双胍类药物使用史，血乳酸5mmol/L，血气提示阴离子间隙增大，需测血乳酸鉴别；③低血糖昏迷：血糖2.8mmol/L，本例血糖显著升高可排除；④脑血管意外：多有神经系统定位体征，头颅CT可鉴别。

3.治疗步骤：①快速补液：先予生理盐水1000ml在30-60分钟内静脉滴注，随后根据血压、心率、尿量调整速度（第1小时1000-2000ml，前4小时3000-4000ml，24小时总量4000-6000ml）；②小剂量胰岛素：0.1U/kg·h持续静脉滴注（如患者体重70kg，初始剂量7U/h），每1小时监测血糖，目标2小时内血糖下降3.9-6.1mmol/L；③纠正电解质紊乱：患者入院时血钾5.8mmol/L（高钾），暂不补钾，每2小时监测血钾，待尿量40ml/h且血钾5.5mmol/L时开始补钾（氯化钾3-6g/d）；④纠正酸中毒：pH7.087.1，予5%碳酸氢钠100ml（稀释为1.25%）静脉滴注，1小时内滴完，复查血气；⑤寻找诱因：完善血常规、胸片、尿常规（排除感染）