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尿毒症心包填塞护理查房记录

一、疾病介绍

尿毒症心包填塞是尿毒症患者严重的心血管并发症之一，主要是由于尿毒症患者肾功能严重受损，体内代谢废物潴留，导致心包膜发生炎症，渗出液增多，积聚在心包腔内，使心包腔内压力升高，压迫心脏，影响心脏的舒张和收缩功能。若不及时处理，可导致循环衰竭，甚至危及生命。其常见症状包括呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、心率加快等，严重时可出现休克。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“维持性血液透析5年，胸闷、气促3天，加重1天”入院。患者5年前被诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时。3天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后稍有缓解，未予重视。1天前上述症状明显加重，平卧时尤为显著，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“尿毒症、心包填塞？”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向两侧扩大，心音遥远，心率112次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白78g/L，红细胞计数2.8×1012/L；肾功能示血肌酐1056μmol/L，尿素氮32.5mmol/L；电解质示钾5.8mmol/L，钠130mmol/L；心肌酶谱示肌酸激酶同工酶25U/L，肌红蛋白80ng/mL；胸部X线片示心影向两侧扩大，呈烧瓶样改变；心脏超声示心包腔内可见液性暗区，舒张期最大前后径2.5cm，提示大量心包积液，考虑心包填塞。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

患者入院时神志清楚，但精神状态较差，表情痛苦。主诉胸闷、气促明显，无法平卧，被迫取半卧位。呼吸频率26次/分，口唇轻度发绀，双肺可闻及散在湿啰音，提示存在肺部淤血。心率112次/分，律齐，心音遥远，血压85/55mmHg，颈静脉怒张，双下肢轻度水肿，符合心包填塞的典型表现。

（二）心理状态评估

患者因病情突然加重，对疾病预后担忧，出现焦虑、恐惧情绪，表现为情绪烦躁，多次向医护人员询问病情严重程度及治疗效果。

（三）治疗依从性评估

患者既往规律进行血液透析治疗，依从性尚可。此次入院后，对各项检查和治疗较为配合，但因身体不适，存在一定的抵触情绪。

（四）社会支持评估

患者家属对其病情较为关心，能够陪伴在旁，并积极配合医护人员的治疗和护理工作。

四、护理问题

气体交换受损：与心包填塞导致肺淤血、肺通气及换气功能障碍有关。

心输出量减少：与心包腔内压力升高，心脏受压，影响心脏收缩和舒张功能有关。

焦虑：与病情严重、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的风险：与患者活动受限、长期卧床及水肿有关。

知识缺乏：与对尿毒症心包填塞的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

五、护理措施

（一）改善气体交换

协助患者取半卧位或端坐位，以减轻心脏负担，改善呼吸困难。

给予高流量氧气吸入，流量4-6L/min，改善缺氧症状，监测血氧饱和度，维持在90%以上。

密切观察患者呼吸频率、深度、节律及口唇发绀情况，若出现呼吸窘迫，及时报告医生处理。

保持呼吸道通畅，协助患者有效咳嗽、排痰，必要时给予吸痰。

（二）维持有效循环血量

严密监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，并记录。若血压持续下降、心率加快，及时报告医生。

建立两条静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，纠正休克，但需注意避免输液速度过快，以免加重心脏负担。

配合医生进行心包穿刺引流术，术前做好准备工作，如备皮、普鲁卡因皮试等；术中密切观察患者生命体征变化，若出现面色苍白、出冷汗、血压下降等情况，立即停止操作并报告医生；术后观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，记录引流液的颜色、性质和量。

（三）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其战胜疾病的信心。

为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激，保证患者充足的休息和睡眠。

（四）预防皮肤完整性受损

协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。

对受压部位进行按摩，促进局部血液循环，必要时使用气垫床或减压贴。

指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免过紧衣物对皮肤的摩擦。

（五）健康教育

向患者及家属讲解尿毒症心包填塞的病因、症状、治疗及护理要点，提高其对疾病的认识。

强调规律血液透析的重要性