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牵牛花综合征护理查房记录

一、疾病介绍

牵牛花综合征是一种罕见的先天性眼部发育异常疾病，属于先天性视乳头发育不全的一种特殊类型。其典型特征为视乳头明显扩大，呈漏斗状凹陷，周围伴有异常的血管分支，形态类似牵牛花，故而得名。该疾病常单眼发病，双眼发病较为少见，患者多在儿童时期因视力明显下降、斜视或眼球震颤等症状就诊时被发现。疾病可能与胚胎时期视杯发育异常有关，目前尚无特效治疗方法，临床治疗主要以预防并发症、保护现存视力为主，护理工作在患者的康复过程中起着至关重要的作用。

二、病史简介

患者张某，男，6岁，因“发现左眼视力差2年，加重1个月”入院。患者2年前无明显诱因被家长发现左眼视力较右眼差，未予重视及特殊治疗。近1个月来，家长发现患儿左眼视力进一步下降，且出现视物时歪头现象，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左眼牵牛花综合征”收入院。

患儿既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似眼部疾病患者。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg。眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力0.1，不能矫正。左眼外眼未见明显异常，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼底检查示左眼视乳头明显扩大，呈漏斗状凹陷，直径约5mm，周围可见放射状分布的异常血管分支，符合牵牛花综合征表现。眼眶CT检查显示左眼视神经管较对侧略细。视野检查提示左眼周边视野缺损，中心视野有相对性暗点。

三、护理评估

（一）生理评估

视力情况：患儿左眼视力0.1，右眼视力1.0，左眼视力明显低于右眼，且无法通过矫正提高，这对患儿的日常生活和学习造成了一定影响，如看书写字时需凑近，行走时对左侧物体的感知能力下降。

眼部症状：患儿左眼无明显疼痛、红肿、分泌物增多等症状，眼压测量值为15mmHg（正常范围10-21mmHg），处于正常水平。

全身状况：患儿生命体征平稳，饮食、睡眠、大小便均正常，体重22kg，营养状况良好，无其他系统明显异常表现。

（二）心理社会评估

患儿心理：由于视力差异及视物歪头现象，患儿在与同龄儿童玩耍、学习过程中可能产生自卑心理，表现为不愿主动与人交流，在课堂上回答问题不够积极。

家庭情况：家长对疾病认知不足，存在焦虑情绪，担心患儿视力进一步恶化影响未来生活，对治疗和护理知识需求较高，希望能获得更多关于疾病护理及康复的指导。

四、护理问题

视力障碍：与左眼牵牛花综合征导致视功能受损有关。

有受伤的风险：与左眼视力差、视野缺损有关，患儿在活动过程中对左侧物体的判断能力下降，容易发生碰撞、跌倒等意外。

焦虑（患儿及家长）：与疾病预后不确定、对治疗和护理知识缺乏了解有关。

知识缺乏：家长缺乏关于牵牛花综合征的护理、康复及预防并发症的相关知识。

五、护理措施

（一）视力保护护理

指导患儿合理用眼，避免长时间近距离视物，如看书、看电视、使用电子产品等，每次持续时间不超过30分钟，休息5-10分钟，远眺放松眼睛。

保持病房及居家环境光线适宜，避免过强或过弱的光线对眼睛造成刺激。

定期协助患儿进行视力检查，监测视力变化情况，及时发现异常并报告医生。

（二）安全防护护理

改善患儿活动环境，移除活动区域内的障碍物，如尖锐物品、杂物等，避免患儿碰撞受伤。

指导患儿在活动时注意左侧方向的物体，行走时放慢速度，必要时由家长或护理人员陪同。

向患儿及家长讲解可能发生的意外风险及预防措施，提高其安全意识。

（三）心理护理

多与患儿沟通交流，鼓励其表达内心感受，给予安慰和鼓励，帮助其树立自信心，克服自卑心理。可以通过表扬患儿的优点和进步，增强其自我认同感。

向家长详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻家长的焦虑情绪。耐心解答家长的疑问，给予心理支持。

组织患儿参与一些适合其视力状况的集体活动，如听故事、做简单的手工等，促进其与同伴的交流互动。

（四）健康指导

向家长讲解牵牛花综合征的病因、临床表现、治疗方法及可能出现的并发症，让家长对疾病有全面的认识。

指导家长做好患儿的日常护理，包括眼部卫生、合理饮食等。告知家长避免患儿用手揉眼睛，防止眼部感染；饮食上多摄入富含维生素A、维生素C等对眼睛有益的食物，如胡萝卜、橙子等。

强调定期复查的重要性，告知家长复查的时间（出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，之后每年复查一次）、项目（视力、眼压、眼底检查等），以便及时发现病情变化，采取相应的处理措施。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次查房对患儿张某的病情进行了全面评估，明确了其存在视力障碍、有受伤风险、焦虑及知识缺乏等护理问题，并制定了相应的护理措施。通过实施视力保护、安全防护、心理护理