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普罗威登菌肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

普罗威登菌为革兰阴性杆菌，属肠杆菌科，常存在于人和动物的肠道中，可通过污染的手、医疗器械等途径传播。普罗威登菌肺炎多见于免疫功能低下者，如长期使用抗生素、激素，患有慢性基础疾病等人群。该菌侵入呼吸道后，在肺部定植并大量繁殖，引发肺组织的炎症反应，导致肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内出现渗出物，影响肺部的气体交换功能。患者通常会出现发热、咳嗽、咳痰等症状，严重时可导致呼吸衰竭、感染性休克等并发症，对患者的健康造成严重威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”于2025年7月5日入院。患者有糖尿病病史8年，平时血糖控制不佳，空腹血糖多在8-10mmol/L。5天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色脓性，量较多，约50-80ml/日，伴有发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，无畏寒、寒战。自行服用“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊。

入院时查体：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，口唇无紫绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数16.8×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比8.2%，血红蛋白130g/L，血小板计数256×10?/L。C反应蛋白120mg/L。降钙素原0.8ng/ml。痰培养结果显示为普罗威登菌生长，对头孢他啶、左氧氟沙星敏感，对氨苄西林耐药。胸部CT示：右下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑肺炎。

三、护理评估

症状评估：患者仍有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，量较入院时略有减少，约30-50ml/日，咳嗽较前减轻。体温波动在37.5-38.2℃之间。偶有胸闷、气促，活动后加重。

体征评估：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。双肺呼吸音粗，右下肺湿性啰音较入院时减少。

辅助检查评估：复查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比80.2%，较入院时明显下降。C反应蛋白65mg/L，较前降低。血糖监测：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。

心理社会评估：患者因疾病反复，担心治疗效果及医疗费用，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理。

自理能力评估：患者生活部分自理，洗漱、穿衣等活动需家属协助，如厕可自行完成，但活动后易出现气促。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、痰液黏稠有关。

体温过高：与肺部感染有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气及换气功能障碍有关。

焦虑：与疾病预后不确定、医疗费用担心有关。

潜在并发症：感染性休克、呼吸衰竭、糖尿病酮症酸中毒等。

知识缺乏：缺乏普罗威登菌肺炎的相关防治知识及糖尿病与肺炎关系的认识。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：

指导患者有效咳嗽，协助其取坐位或半坐位，拍背促进痰液排出，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水加氨溴索，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于咳出。

密切观察痰液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作。

降温护理：

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。

遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液，用药后观察体温下降情况及药物不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

改善气体交换：

给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及口唇颜色，如有异常及时处理。

协助患者取舒适体位，如半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在18-22℃，湿度保持在50%-60%。

心理护理：

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者及家属介绍疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强其治疗信心。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。

并发症的预防与护理：

密切监测生命体征、意识状态及实验室检查结果，如发现血压下降、心率加快、意识模糊、白细胞计数持续升高等情况，及时报告医生，警惕感染性休克的发生。