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医院感控管理工作流程汇编

第一章医院感染管理组织架构与职责

第一节组织架构

医院感染管理工作实行院长负责制，建立由院长领导，分管副院长具体负责，医院感染管理科（或预防保健科承担相应职能）牵头，各临床科室、医技科室、后勤保障等部门协同参与的三级管理网络。

*一级管理：医院感染管理委员会。

*二级管理：医院感染管理科（专职人员）。

*三级管理：科室医院感染管理小组（科主任、护士长、感控兼职医师、感控兼职护士）。

第二节主要职责

一、医院感染管理委员会职责

1.审定医院感染管理规章制度和年度工作计划。

2.监督、指导全院感染管理工作的开展与落实。

3.组织协调解决医院感染管理工作中遇到的重大问题。

4.定期召开委员会会议，通报感染管理情况，研究改进措施。

二、医院感染管理科职责

1.具体组织实施医院感染管理委员会的各项决议和工作计划。

2.开展医院感染监测、分析、反馈与报告工作。

3.负责对全院医务人员进行医院感染知识与技能的培训、考核。

4.指导、监督临床科室落实各项感染控制措施，如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。

5.参与重点部门（手术室、ICU、新生儿室等）的建设与改造的卫生学评价。

6.对医院感染暴发事件进行调查与处置。

7.负责消毒药械、一次性使用医疗用品的购入审核与使用监管。

三、科室医院感染管理小组职责

1.制定本科室感染管理细则，并组织实施。

2.开展科室内部的感染监测与登记报告工作。

3.组织科内人员学习感染控制知识，落实手卫生等基本防控措施。

4.监督本科室医疗废物分类、收集、转运的规范性。

5.发生疑似或确认医院感染暴发时，立即上报并配合调查处理。

第二章医院感染监测与报告流程

第一节医院感染病例监测与报告

1.监测范围：全院所有住院患者、门诊及急诊患者中发生的医院感染病例。

2.报告主体：经治医师为医院感染病例报告的第一责任人。

3.报告时限：发现疑似或确诊医院感染病例，应于24小时内通过医院指定信息系统上报医院感染管理科。

4.报告内容：患者基本信息、感染部位、主要临床表现、实验室检查结果、危险因素、抗菌药物使用情况等。

5.医院感染管理科处理：对上报病例进行审核、确认，必要时进行现场调查与指导，定期进行数据汇总分析，并向医院感染管理委员会及相关科室反馈。

第二节医院感染暴发监测与报告

1.定义：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。

2.科室处置：科室发现疑似暴发时，应立即启动应急预案，控制感染源，落实防护措施，并第一时间口头报告医院感染管理科及科室主任、护士长。

3.医院感染管理科处置：接到报告后，立即进行调查核实，确认为暴发后，按规定时限逐级上报至医院感染管理委员会、分管院长及上级卫生行政部门。

4.控制措施：迅速开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，采取针对性控制措施（如隔离患者、强化消毒、暂停相关手术或操作等），防止事态扩大。

第三章手卫生管理流程

第一节手卫生指征(两前三后)

1.接触患者前。

2.进行无菌操作前。

3.接触患者血液、体液、分泌物后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境后。

第二节洗手与卫生手消毒流程

1.洗手流程：

*湿润双手，取适量洗手液（皂）。

*掌心相对，手指并拢相互揉搓。

*手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

*掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

*弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

*一手握住另一手的拇指旋转揉搓，交换进行。

*将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

*必要时增加对手腕的清洗。

*流动水冲洗干净。

*干手（使用一次性干手纸巾或干手器）。

2.卫生手消毒流程：

*取适量手消毒剂于掌心。

*按照洗手揉搓的步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

第三节手卫生设施配备与维护

1.各诊疗区域应设置便捷的洗手设施，配备流动水、洗手液、干手用品及手消毒剂。

2.重点部门应配备非手触式水龙头。

3.定期检查手卫生设施的完好性与用品的充足性，及时补充与维护。

第四章医疗废物管理流程

第一节医疗废物分类与收集

1.分类：严格按照《医疗废物分类目录》将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

2.收集要求：

*使用有明显标识的专用包装袋或容器。

*分类收集，不得混放。

*包装袋或容器应完好、密封，防渗漏、防刺破。

*锐器放入专用锐器盒，严禁徒手掰弯、折断针头。

3.收集时间：科