免疫性肾脏疾病护理查房记录.docxVIP

免疫性肾脏疾病护理查房记录

一、疾病介绍

免疫性肾脏疾病是一组由机体免疫功能异常引发的肾脏疾病，其发病机制主要与免疫复合物沉积、自身抗体攻击肾脏组织等免疫异常反应相关。常见的免疫性肾脏疾病包括狼疮性肾炎、原发性肾小球肾炎（如IgA肾病、膜性肾病等）。这类疾病会导致肾脏的滤过功能、重吸收功能等受损，临床表现多为蛋白尿、血尿、水肿、高血压等，若病情控制不佳，可能逐渐进展为肾功能衰竭，严重影响患者的生活质量和生命健康。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复双下肢水肿伴蛋白尿3月余，加重1周”入院。

3月前，患者无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨起较轻，傍晚加重，无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛等症状。当时于当地医院就诊，查尿常规示：尿蛋白（++），红细胞10-15个/HP，24小时尿蛋白定量1.5g。肾功能检查：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。诊断为“疑似免疫性肾脏疾病”，给予对症治疗（具体药物及剂量不详），水肿症状有所缓解，但尿蛋白仍持续存在。

1周前，患者因劳累后双下肢水肿明显加重，蔓延至大腿根部，同时伴有乏力、食欲减退。为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊复查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞20-25个/HP，24小时尿蛋白定量3.8g。肾功能：血肌酐98μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。抗核抗体谱检查：抗核抗体（+），抗ds-DNA抗体（+）。遂以“免疫性肾脏疾病（狼疮性肾炎可能性大）”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等。体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。身高175cm，体重78kg，近1周体重增加3kg。

（二）症状与体征

水肿：双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，皮肤紧张发亮，按压后凹陷恢复缓慢。颜面部无明显水肿，胸腹部未见水肿。

尿液：尿量较前减少，约800ml/24h，尿色深黄，泡沫较多。

其他：患者诉乏力明显，活动后加重；食欲减退，近1周进食量较平时减少约1/3；无头晕、头痛、胸闷、心悸等不适。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白120g/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L。血沉35mm/h，C反应蛋白15mg/L。白蛋白30g/L，球蛋白35g/L。

影像学检查：肾脏B超示双肾大小正常，形态规则，实质回声略增强，皮髓质分界尚清晰，肾盂肾盏无扩张。

（四）心理社会状况

患者对疾病的预后存在担忧，担心病情进展为肾功能衰竭，表现出焦虑情绪。因住院治疗影响工作和生活，存在一定的心理压力。家属对患者的病情较为关心，能给予陪伴和支持，但对疾病的护理知识了解较少。

四、护理问题

体液过多：与肾小球滤过功能下降导致水钠潴留有关，表现为双下肢水肿、体重增加、尿量减少。

营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关，表现为白蛋白降低、进食量减少。

焦虑：与疾病预后不确定、住院治疗影响生活和工作有关。

知识缺乏：患者及家属对免疫性肾脏疾病的病因、治疗、护理及预防复发等知识了解不足。

潜在并发症：感染、血栓形成、肾功能进一步恶化等。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：指导患者卧床休息，避免劳累。休息时抬高双下肢，以促进静脉回流，减轻水肿。

饮食护理：给予低盐（每日食盐摄入量＜3g）饮食，限制水的摄入，每日入水量为前1日尿量加500ml。避免食用腌制食品、罐头等高盐食物。

病情观察：每日监测患者的体重、腹围、血压，准确记录24小时出入量。观察水肿的部位、程度及变化情况，观察尿液的颜色、性质、量及泡沫情况。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察药物的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱（低血钾、低血钠等）。

（二）营养失调的护理

饮食指导：给予高蛋白（优质蛋白，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶等）、高热量、高维生素饮食。根据患者的体重及病情，计算每日所需蛋白质的量（一般为1.0-1.2g/kg）。

促进食欲：为患者创造良好的进餐环境，鼓励家属带来患者喜爱的食物（符合饮食要求）。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。

监测营养状况：定期复查血常规、白蛋白、球蛋白等指标，评估患者的营养状况，及时调整饮食方案。

（三）焦虑的护理

心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其内心的担忧和感受，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其战胜疾病的信心。

提供支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。协