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医疗纠纷调解患方申请书.doc

医疗纠纷调解患方申请书.doc

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    医疗纠纷调解患方申请书

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    医疗纠纷调解患方申请书

    北京市医疗纠纷人民调解委员会

    医疗纠纷调解患方申请书

    编号：

    患

    者

    姓名

    身份证号

    性别

    住址

    年龄

    单位

    民族

    职业

    职员、工人、公务员、教师、医务人员、自由职业、农民工、农民、现役军人、离退休、学生、儿童、无业、其他

    申请人

    姓名

    联系电话

    及患者关系

    职务

    住址

    申请日期

    医疗机构名称

    就诊科室

    有关事实经过：

    医疗损害责任及理由：

    具体请求（索赔金额）：

    申请人签字：申请日期：年月日

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